Asiantuntija pohtii: Vakuutusyhtiön lääkäriasiantuntijan ja potilasta hoitavan lääkärin erilaiset roolit

Johdanto

Vakuutusyhtiön korvauskäsittelyssä välttämättömät terveydentilatiedot syntyvät terveydenhuollon ammattilaisten työssä - kun lääkäri kohtaa potilaan ja tutkii hänet, lääkäri samalla kirjaa tietoja potilasasiakirjoihin potilaan hoitoa varten. Hoitavan lääkärin kirjaamien tietojen ensisijainen käyttötarkoitus on potilaan tutkimus ja hoito.

Kirjoituksen tavoite on kuvata hoitavan lääkärin roolia työntekijän työtapaturman tai ammattitaudin korvausasian käsittelyssä sekä sitä, mitkä ovat vakuutusyhtiön ja sen lääkäriasiantuntijat tehtävät. Kirjoitus on ajankohtainen sen takia, että pääministeri Orpon hallituksen ohjelmaan sisältyy sosiaaliturvaan liittyvänä kirjaus vakuutuslääkäreistä ja hoitavista lääkäreistä ja heidän yhteistyöstään. Hallitusohjelmassa on myös potilastietojen saatavuuteen liittyvä kirjaus säädösperusteisista lausunnoista ja todistuksista, ja niiden aiheuttamasta työstä terveydenhuollon ammattihenkilöille.

Vakuutusyhtiön lääkäriasiantuntijan rooli korvausasian käsittelyssä

Vakuutusyhtiön korvauskäsittelyssä tekee työtään monen alan asiantuntijoita: korvauskäsittelijöitä, korvausasiantuntijoita mukaan lukien kuntoutusasiantuntijat, juristeja, korvauspäälliköitä ja lääkäreitä. Vakuutusyhtiöissä työskenteleviä lääkäreitä kutsutaan työtapaturma- ja ammattitautilaissa lääkäriasiantuntijoiksi. He ovat yhden korvauskäsittelyssä tarvittavan osaamisalueen eli lääketieteen ammattilaisia. Työtapaturma- ja ammattitautilain 121 § edellyttää sitä, että jos korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, laillistetun lääkärin on osallistuttava asian valmisteluun, ellei se ole ilmeisen tarpeetonta.

Kaikki korvauskäsittelyyn osallistuvat tekevät työtapaturma- ja ammattitautilain tulkintaa ja soveltamista. Työtapaturma- ja ammattitautilaissa on yhteensä liki kolmesataa pykälää. Yksittäisen korvaustapauksen käsittelyssä sovelletaan työtapaturma- ja ammattitautilakia ja korvauskäsittelyyn osallistuvat ammattilaiset soveltavat lain seuraavien osien pykäliä:

• yleiset säännökset (mm. sen ratkaiseminen, onko henkilö ollut vakuutettu työntekijä)

• korvattavat vahinkotapahtumat (onko sattunut vahinko ollut korvattava työtapaturma ja onko aiheutunut vamma ollut syy-yhteydessä työtapaturmaan taikka onko kyse ammattitaudista)

• etuudet (mitä korvauksia maksetaan ja millä edellytyksin, esimerkiksi onko oikeus haittarahaan tai tapaturmaeläkkeeseen)

• etuuksien toimeenpano (asian vireilletulo, asian selvittäminen, asianosaisten kuuleminen, päätöksen antaminen)

• muutoksenhaku ja päätöksen oikaisumenettelyt (itseoikaisuharkinta ja valituksen siirtäminen tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle)

• erinäiset säännökset (oikeus tietojen saamiseen, tiedoista maksettavat korvaukset)

Korvauskäsittelyyn osallistuvan lääkäriasiantuntijan osaamisvaatimuksiin kuuluu tuntea työtapaturma- ja ammattitautilain säännöksiä ja niiden soveltamisen korvaus- ja oikeuskäytäntöä. Hänelle ei riitä ainoastaan lääketieteellisen koulutuksen ja kokemuksen mukainen osaaminen. Vakuutusyhtiön lääkäriasiantuntijan laajaa kokonaisosaamista kutsutaan vakuutuslääketieteen erityisosaamiseksi.

Hoitava lääkäri työtapaturman ja ammattitaudin korvauskäsittelyssä

Hoitava lääkäri eroaa vakuutusyhtiön lääkäriasiantuntijasta siinä suhteessa, että hoitava lääkäri ei (yleensä) ole perehtynyt vakuutuslääketieteeseen yksityiskohtaisesti. Hoitavan lääkärin ei tarvitse eikä hänen tule ottaa kantaa potilaansa etuus- tai korvausasioihin. Hoitava lääkäri ei ole roolissaan vakuutusnormiston tulkitsija ja vakuutuslääketieteen osaaja. Potilaan etuusasian kannalta on hyödyllistä, jos hoitavalla lääkärillä on tietoa ja ymmärrystä etuuksien myöntöedellytyksistä. Tällöin lääkäri osaa kirjata potilasasiakirjoihin tai lausuntoonsa etuuden saamisen kannalta relevantit tiedot.

Hoitava lääkäri tutkii, diagnosoi ja hoitaa potilasta. Hän kirjaa tiedot asiakirjoihin ja vakuutusyhtiöllä on lakiin perustuva oikeus saada näitä asiakirjoja korvauskäsittelyään varten.

Hoitavan lääkärin tuottama lääketieteellinen selvitys korvauskäsittelyssä

Vakuutusyhtiön lääkäriasiantuntija yhdessä muiden korvauskäsittelyyn osallistuvien asiantuntijoiden kanssa käy läpi hoidossa ja tutkimuksissa syntynyttä, hoitavan lääkärin tuottamaa lääketieteellistä selvitystä ja arvioi esitetyn selvityksen perusteella työntekijän oikeutta korvauksiin. Korvauskäsittelyn jälkeen vakuutusyhtiön kirjallinen, valituskelpoinen päätös annetaan työntekijälle.

Vakuutusyhtiö tai sen lääkäriasiantuntija ei omassa tehtävässään kumoa hoitavan lääkärin laatimaa lausuntoa tai hänen tekemäänsä diagnoosia. Usein ns. vakuutuslääkärikeskustelussa sanotaan näin tapahtuvan ja moititaan sitä, että vakuutusyhtiön päätös on tehty potilasta näkemättä ja tutkimatta. Edellä kuvatusta, hoitavan lääkärin ja vakuutusyhtiön/sen lääkäriasiantuntijan tehtäväjaosta ja erilaisista rooleista johtuen ei ole tarvetta siihen, että potilas tulisi vakuutusyhtiöön tutkittavaksi. Laadukas tutkimus ja hoito tapahtuvat hoitosektorilla ja siellä tuotetaan kattava lääketieteellinen selvitys myös korvauskäsittelyn tarpeisiin.

Korvauskäsittely ja päätöksenteko korvauksista tehdään vakuutusyhtiössä tai muussa etuuksia maksavassa vakuutuslaitoksessa. Kyse on yhteiskunnallisesta työnjaosta, ei ole tarpeen vaivata potilasta samoihin tutkimuksiin toista kertaa. Sosiaaliturvaetuuksia maksetaan vuosittain isosta määrästä erilaisia sairauksia ja vammoja, ja olisi merkittävä, koko yhteiskuntaan kohdistuva kuluerä, jos potilaan hoidossa kertyvät potilastiedot eivät olisi käytettävissä myös etuusasian käsittelyssä.

Sosiaaliturvaetuuksia koskeva päätöksenteko edellyttää sitä, että etuuksia saavia henkilöitä kohdellaan yhdenvertaisesti ja korvauksien maksaminen perustuu lainmukaiseen harkintaan. Tämä osaaminen on etuuksia toimeenpanevilla vakuutuslaitoksilla. Hoitavan lääkärin osaamiseen ei kuulu eikä ole tarkoituksenmukaista kuulua sosiaaliturvalainsäädännön osaaminen yksityiskohtia myöten. Hoitava lääkäri ei tunne korvaus- ja oikeuskäytäntöä eikä hän työssään näe etuuksien toimeenpanon kokonaisuutta. Hoitavalla lääkärillä ei ole mahdollisuuksia tehdä päätöstä tietyn etuuden saamisen edellytyksistä.

Vakuutusyhtiön epäävä päätös

Jos vakuutusyhtiö tekee korvauksen epäävän ratkaisun, se ei tarkoita sitä, etteikö potilaalla olisi hoitavan lääkärin diagnosoimaa sairautta tai vammaa tai että vakuutusyhtiö kiistäisi hoitavan lääkärin tekevän diagnoosin. Sen sijaan epäävä päätös tarkoittaa sitä, että oikeutta työtapaturma- tai ammattitautikorvauksiin ei synny tuon sairauden/vamman johdosta.

Oikeus sairaanhoitoon ja kuntoutukseen on edelleen olemassa ja julkinen terveydenhuolto vastaa niistä. Potilaalla voi myös olla oikeus johonkin toiseen sosiaaliturvaetuuteen. Vakuutusyhtiön epäävän päätöksen perustelujen tulee olla informatiiviset, jotta työntekijä saa käsityksen siitä, miksi hänen korvauksensa on evätty. Tarpeen mukaan myös hoitavan lääkärin on hyvä tunnistaa vakuutusyhtiön epäävän päätöksen perusteluista ne seikat, joiden suhteen hoitavan lääkärin tuottama lääketieteellinen selvitys ei ehkä ole ollut riittävää.

Korvauskäsittelyn aikana on muistettava kuulemisvelvoitteet ja niillä otettava työntekijä osalliseksi oman korvausasiansa käsittelyyn. Päätöksen saaneella työntekijällä on aina oikeus tehdä valitus tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle sen tutkimiseksi, onko vakuutusyhtiön päätös ollut lainmukainen. Päätös korvausasiassa annetaan henkilötietojen suojan takia vain työntekijälle itselleen, ei hänen työnantajalleen tai hoitavalle lääkärille.

Sosiaaliturvan toimeenpano tarvitsee sekä vakuutusyhtiön lääkäriasiantuntijoita että hoitavia lääkäreitä

Vakuutusyhtiön lääkäriasiantuntijan sekä hoitavan lääkärin roolit liittyvät toisiinsa. Ne ovat erilliset mutta toisiinsa kytköksissä. Hoitavan lääkärin laatimien lausuntojen ja tehtyjen potilasasiakirjamerkintöjen laatu vaikuttaa hänen potilaansa etuusasian käsittelyyn ja ratkaisun lopputulokseen. Vakuutusyhtiö ei voi käsitellä työtapaturman tai ammattitaudin korvausasiaa ilman hoitavan lääkärin tuottamaa lääketieteellistä selvitystä.

Lakisääteisten etuuksien oikeudenmukaisuus on lain sisältöön kytkeytyvä asia - etuuksien määräytymisperusteet ja niiden määrä on määritelty lainsäädännössä. Vakuutusyhtiöt, työeläkelaitokset, Kela ja muut vakuutuslaitokset ovat lainsäädännön virkavastuisia toimeenpanijoita, joiden ratkaisutoiminnan rajat määräytyvät lakien perusteella.

Lyhyesti kirjoittajasta

Kirsi Pohjolainen työskentelee TVK:ssa laki- ja lainsäädäntöasioista vastaavana juristina. Työtapaturmavakuutuksen lakiasioiden parissa hän on tehnyt työtä vuodesta 1997. Asiantuntija kirjoituksia syntyy erilaisista työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen ajankohtaisista teemoista.