Asiantuntija pohtii: Terveydentilatiedot työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa

Johdanto

Terveydentilatiedot ovat henkilötietoja, joita haluamme pitää salassa. Terveydentilatiedot syntyvät terveydenhuollon ammattilaisten työssä - kun lääkäri kohtaa potilaan ja tutkii hänet, lääkäri samalla kirjaa potilasasiakirjoihin tietoja potilaan hoitoa varten. Tietojen ensisijainen käyttötarkoitus on potilaan tutkimus ja hoito. Kuitenkin terveydentilatiedot ovat välttämättömiä muussakin lakiin perustuvassa päätöksenteossa.

Kirjoituksen tavoite on kertoa siitä, miksi työntekijän terveydentilatietoja tarvitaan ja miksi niitä käsitellään vakuutusyhtiössä, kun työntekijälle on sattunut työtapaturma tai hänellä epäillään ammattitautia. Työtapaturma- ja ammattivakuutus perustuu lakiin ja vakuutusyhtiöillä on sekä valta että vastuu tehdä lainmukaisia korvauspäätöksiä. Korvauskäsittelyn on oltava lainmukaista ja kaikkia työntekijöitä on kohdeltava yhdenvertaisesti. Terveydentilatietoja tarvitaan korvauskäsittelyn päätöksenteossa, ilman niitä ei ole mahdollista tehdä lakiin perustuvia korvauspäätöksiä.

Työtapaturmien ja ammattitautien korvaukset ovat osa sosiaaliturvaa

Sosiaaliturvamme vanhin laji on työtapaturma- ja ammattitautivakuutus. Siitä maksetaan lakiin perustuvat korvaukset lailla säännellyssä menettelyssä, kun työntekijälle on sattunut työtapaturma tai hänellä on todettu ammattitauti. Työtapaturma ja ammattitauti ovat juridisia käsitteitä. Tämä tarkoittaa sitä, että työtapaturma- ja ammattitautilaissa on määritelty se, mitä tarkoitetaan työtapaturmalla ja ammattitaudilla.

Työtapaturmien ja ammattitautien korvaaminen on henkilövahinkojen korvaamista. Henkilövahingot ja niiden korvauskäsittely ovat eri asia kuin esinevahingot. Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa maksetaan korvauksia jopa vuosikymmenten ajan, tapaturmaeläkettä tarvittaessa työntekijän loppuelämän ajan, samoin sairaanhoitokorvauksia.

Henkilövahinkojen korvaaminen edellyttää terveydentilatietojen käsittelyä. Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa terveydentilatietojen käsittely vakuutusyhtiössä alkaa siinä vaiheessa, kun vahinkotapahtuma eli työtapaturma tai ammattitauti on tapahtunut ja korvauskäsittely on alkanut. Lakisääteisessä vakuutuksessa ei tehdä riskinvalintaa vakuuttamisen vaiheessa. Siinä mielessä voidaan sanoa, että työntekijä on vakuutettu sellaisena kuin hän on. Kuitenkin se, mitä korvataan työtapaturman/ammattitaudin sattuessa, on riippuvainen työtapaturma- ja ammattitautilaista: henkilövahinkona korvataan vain niitä vammoja ja sairauksia, joilla on lain edellyttämä todennäköinen syy-yhteys korvattavaan vahinkotapahtumaan, työtapaturmaan tai ammattitautiin. Terveydentilatietoja tarvitaan sekä korvattavuutta koskevaan syy-yhteysarviointiin että yksittäisen etuuden maksamisen edellytysten harkintaan.

Terveydentilatiedot ovat välttämättömiä, kun ratkaistaan vahingon korvattavuus

Työtapaturman tai ammattitaudin korvausratkaisua ei voi tehdä eikä korvauksia maksaa ilman työntekijän terveydentilatietojen käsittelyä. Sama koskee muitakin sosiaaliturvan lajeja, esimerkiksi Kelan etuuksia. Tämän takia pakollisten vakuutusten ja etuusjärjestelmien erityislakeihin on säädetty toimeenpaneville vakuutusyhtiöille ja vakuutuslaitoksille oikeus saada korvauksenhakijan terveydentilatietoja.

Työtapaturma- ja ammattitautiasiaa käsittelevällä vakuutusyhtiöllä on oikeus saada lääkäriltä ja terveydenhuollon toimintayksiköltä välttämättömät tiedot korvausasian ratkaisemiseksi (työtapaturma- ja ammattitautilain 252 §). Tiedot voivat olla joko potilasasiakirjoissa tai lausunnossa. Pääsääntöisesti potilasasiakirjojen muodossa olevat terveydentilatiedot riittävät korvauskäsittelyyn. E-lausunto tarvitaan vain harvoin ja vakuutusyhtiö tekee siitä erillisen pyynnön lääkärille (työtapaturma- ja ammattitautilaki 41, 44, 45 ja 266 §:t).

Jos vakuutusyhtiö ei saa välttämättömiä tietoja, työntekijän oikeus korvaukseen ratkaistaan käytettävissä olevilla tiedoilla (148 §). Äärimmäisessä tapauksessa korvaus voidaan joutua epäämään lääketieteellisen selvityksen puuttuessa tai sen ollessa riittämätön. Lähtökohtaisesti vakuutusyhtiö pyytää tietoja lääkäriltä tai terveydenhuollon toimintayksiköltä. Vakuutusyhtiö voi pyytää työntekijää itseään toimittamaan korvauskäsittelyyn tarvittavat tiedot, jos tietoja ei ole muutoin saatu. Tietojen saaminen hoitoyksiköstä nopeuttaa korvauskäsittelyä ja vähentää korvauskäsittelyn hallinnollista taakkaa kaikille osapuolille.

Vakuutusyhtiö päättää korvauksista

Vakuutusyhtiöllä on työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuva toimivalta käsitellä korvausasiaa ja maksaa lakiin perustuvat korvaukset. Lakiin perustuva toimivalta on oleellista sen takia, että työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen toimeenpano on perustuslain 124 §:n mukaista julkisen hallintotehtävän hoitamista. Sitä voi tehdä vain lainsäädännön antamalla valtuutuksella ja työtapaturma- ja ammattitautilaki antaa toimivallan.

Vakuutusyhtiö tarvitsee korvauskäsittelyssään eri tahojen tuottamaa tietoa työntekijän terveydentilasta, samoin kuin työntekijän tuloista. Tulotietoja saadaan sekä työnantajalta että kansallisesta tulorekisteristä. Terveydentilatiedot syntyvät oheistuotteena työntekijän lääkäri- ja sairaalakäynneillä. Vakuutusyhtiöillä on lakiin perustuva oikeus saada sekä tulo- että terveydentilatietoja. Työntekijän korvausasian käsittelyn oikeusturvan kannalta on tärkeää se, että korvauskäsittelyssä käytettävät tiedot ovat paikkansapitäviä. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on virheellinen, jos sen pohjana olevat tiedot ovat virheellisiä tai puutteellisia. Tämä koskee kaikkia tietoja, myös terveydentilatietoja. Hoitavan lääkärin tekemä potilaan tutkimus ja hoito sekä niistä kertyvien terveydentilatietojen laadukas ja huolellinen kirjaaminen potilasasiakirjoihin vaikuttaa suoraan korvausta odottavan työntekijän korvausasian käsittelyyn. Sama koskee myös työnantajan tulorekisteriin tekemiä palkkatietoilmoituksia. Niidenkin virheellisyydet vaikuttavat työntekijän korvaukseen ja voivat johtaa virheellisen korvauksen maksamiseen: ansionmenetyskorvaus voi jäädä liian alhaiseksi tai muodostua liian suureksi, jolloin voidaan joutua takaisinperintään.

Vakuutusyhtiön ohjausoikeus sairaanhoidossa ja täyskustannusmaksu

Lakiin perustuvassa työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa sekä liikennevakuutuksessa toteutettiin vuonna 2005 ns. täyskustannusuudistus. Uudistuksen myötä lakisääteisistä vakuutuksista on maksettu julkiselle terveydenhuollolle täyskustannusmaksu, jolla katetaan työtapaturma- ja ammattitautipotilaiden sekä liikenneonnettomuuspotilaan hoidosta julkiselle sektorille aiheutuneet sairaanhoitokustannukset täysimääräisesti. Näiden vakuutuspotilaiden hoitoon hyvinvointialueilla ei käytetä verovaroja, vaan vakuutuksenottajat maksavat sairaanhoidon todelliset kustannukset. Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa työnantajat maksavat täyskustannusmaksun kulut vakuutusmaksuissaan.

Uudistuksella saatettiin julkinen ja yksityinen terveydenhoito samaan asemaan. Toisin sanoen työtapaturmassa tai liikenneonnettomuudessa vahingoittunut henkilö voi hakeutua ensihoitoon kumpaan tahansa ja hoito korvataan. Jatkohoitoon tarvitaan vakuutusyhtiön maksusitoumus tietyin edellytyksin. Yksityisen sektorin tulee pyytää vakuutusyhtiöltä maksusitoumus (työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §) ja julkisen terveydenhuollon tulee täyttää lain mukainen ilmoitusvelvollisuus (41 §).

Uudistuksen päätavoite oli nopeuttaa työtapaturma- ja liikenneonnettomuuspotilaan hoitoon pääsyä ja työhön paluuta. Tämän takia vakuutusyhtiölle annettiin oikeus ohjata potilas valitsemaansa hoitopaikkaan. Vakuutusyhtiö ei voi kuitenkaan määrätä potilasta menemään vakuutusyhtiön osoittamaan hoitopaikkaan. Jos potilas päättää mennä itse valitsemaansa yksityisen sektorin hoitoon, hän vastaa itse kustannuksista julkisen sektorin asiakasmaksun ylittävältä osin.

Julkisen terveydenhuollon ilmoitusvelvollisuus

Jotta täyskustannusuudistuksen tavoite nopeasta hoitoon pääsystä ja työhön paluusta voisi toteutua, julkiselle hoitosektorille asetettiin velvoite ilmoittaa vakuutusyhtiölle lakisääteisten vakuutusten turvaan kuuluneen potilaan hoidon aloittamisesta (työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §). Ilmoitusvelvollisuudella edesautetaan vakuutusyhtiön tiedonsaantia sen korvausvastuuseen kuuluvan hoidon aloittamisesta. Vakuutusyhtiö ei voi ohjausoikeudellaan nopeuttaa vakuutuspotilaan hoidon saamista, jos se ei ole ensinnäkään saanut tietoa vakuutuspotilaan hoidon aloittamisesta.

Jos julkisen terveydenhuollon toimintayksikkö, hyvinvointialue, ei ole noudattanut ilmoitusvelvollisuuttaan eikä ole toimittanut vakuutusyhtiölle hoidon aloittamisen tietoja, vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta maksaa annetun hoidon täyskustannusmaksua. Tämä on lainmukainen sanktio ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnistä.

Tietosuoja ja terveydentilatiedot

Vakuutusyhtiöitä ja niiden työntekijöitä koskevat laajat ja perustellut salassapitovelvoitteet. Henkilötietojen, mukaan lukien terveydentilatietojen käsittelyä sääntelee ensinnäkin EU:n yleinen tietosuoja-asetus (GDPR). Työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen korvauskäsittely on tietosuoja-asetuksen 6 artiklan mukainen rekisterinpitäjän eli vakuutusyhtiön lakisääteinen velvoite ja työntekijän terveydentilatietojen käsittely on tarpeen vakuutusyhtiön lakisääteisen tehtävän hoitamiseksi. Tästä syntyy oikeudellinen käsittelyperuste terveydentilatietojen käsittelylle vakuutusyhtiössä. Tietosuoja-asetus sisältää merkittävät sanktiomaksut yksityisen sektorin toimijoille, jos henkilötietojen suojaa rikotaan. Sanktioriski koskee myös vakuutusyhtiöitä niiden toimeenpannessa työtapaturma- ja ammattitautivakuutusta. Lisäksi vakuutusyhtiöissä korvauskäsittelytyötä tekevät kaikki asiantuntijat toimivat virkavastuulla, johon kuuluu sekä rikos- että vahingonkorvausoikeudellinen vastuu.

Työtapaturma- ja ammattitautilaki sisältää viittauksen julkisuuslain soveltamiseen siltä osin kuin vakuutusyhtiöt käyttävät julkista valtaa. Korvauskäsittelyssä käytetään julkista valtaa ja sitä koskevat salassapitovelvoitteet tulevat siten julkisuuslaista (työtapaturma- ja ammattitautilaki 248 §). Julkisuuslain mukaisiin salassapitovelvoitteisiin kuuluu vaitiolovelvollisuus, tietojen käyttötarkoitussidonnaisuus ja hyväksikäyttökielto.

Terveydentilatietojen tietosuojaan liittyy myös se, että vakuutusyhtiö ei hanki, käsittele tai säilytä tarpeettomia tietoja. Jos korvauskäsittelyyn tulisi tarpeettomia tietoja, ne tulee hävittää eikä niitä saa säilyttää tai käyttää hyväkseen. Kun vakuutusyhtiö pyytää hoitosektorilta työntekijän terveydentilatietoja, sen tulee tarkkaan yksilöidä ne tiedot, jotka ovat välttämättömiä korvauskäsittelyä varten. Kuten aikaisemmin on kerrottu, vakuutusyhtiöllä on oikeus saada sekä potilasasiakirjamerkintöjä että pyynnöstä lausuntoja. Näitä molempia koskee se vaatimus, ettei tarpeettomia tietoja saa käsitellä.

Korvauskäsittelyn laadunvalvonnassa on jatkuvaa työtä tietosuojasta huolen pitäminen. Koska terveydentilatietojen käsittely on korvauskäsittelyn ytimessä olevaa toimintaa, tietosuoja-asiat ovat läsnä päivittäisessä työssä. Aina, kun tehdään terveydentilaa koskeva tietopyyntö hoitolaitokselle, jokainen tietopyyntö on yksilöitävä riittävän tarkasti. Terveydentilatietoja käsittelevät vakuutusyhtiössä vain ne työntekijät, joiden työtehtäviin se kuuluu. Terveydentilatietoja sisältävä päätös annetaan vain työntekijälle itselleen. Tarpeettomia terveydentilatietoja ei pyydetä eikä säilytetä.

Lyhyesti kirjoittajasta

Kirsi Pohjolainen työskentelee TVK:ssa laki- ja lainsäädäntöasioista vastaavana juristina. Työtapaturmavakuutuksen lakiasioiden parissa hän on tehnyt työtä vuodesta 1997. Asiantuntija kirjoituksia syntyy erilaisista työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen ajankohtaisista teemoista.