Asiantuntija pohtii: Hyvinvointialueilla on velvollisuus järjestää sairaanhoitoa ja kuntoutusta myös työtapaturmassa loukkaantuneille henkilöille

Hyvinvointialue vastaa sairaanhoidon ja kuntoutuksen järjestämisestä

Hyvinvointialue vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan. Se on siten järjestämisvastuussa asukkaidensa sairaanhoidosta ja kuntoutuksesta.

Lailla säädettyihin hyvinvointialueen tehtäviin kuuluu mm. vastata alueen asukkaiden oikeuksien toteutumisesta terveydenhuollossa sekä terveydenhuoltopalvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta.

Sosiaali- ja terveydenhuolto hyvinvointialueen tulee toteuttaa sisällöltään, laajuudeltaan ja laadultaan sellaisena kuin asiakkaiden tarve sitä edellyttää ja palvelut tulee antaa lähellä asiakkaita.

Sairaanhoitopalvelujen sisältö on määritelty terveydenhuoltolaissa. Sairaanhoitoon sisältyvät perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Hyvinvointialueen järjestämään perusterveydenhuoltoon kuuluu mm. lääkinnällinen kuntoutus, päivystys, avosairaanhoito, kotisairaanhoito ja kotisairaala- ja sairaalahoito. Erikoissairaanhoitoon kuuluu mm. lääketieteen erikoisalojen mukaisten sairauksien tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia palveluja.

Lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat mm. kuntoutustutkimukset, toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat toimenpiteet ja apuvälinepalvelut.

Hyvinvointialueen on tarvittaessa laadittava asiakkaan sairaanhoidon ja kuntoutuksen toteutukselle hoito- ja palvelusuunnitelma.

Hyvinvointialueen on järjestettävä sairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus kolmen kuukauden kuluessa

Hyvinvointialueen on järjestettävä asiakkaalle lääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu sairaanhoito ml. lääkinnällinen kuntoutus asiakkaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin enintään kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. 1.9.2023 alkaen kiireettömään hoitoon on päästävä nykyistä nopeammin ja avosairaanhoidon odotuksen enimmäisaika lyhenee kolmesta kuukaudesta 14 vuorokauteen. Tiukennettu hoitotakuu koskee hoitoa, jossa on kysymys sairastumisesta, vammasta, pitkäaikaissairauden vaikeutumisesta, uusista oireista tai toimintakyvyn alenemasta. Muutos ei koske erikoissairaanhoidon hoitoon pääsyä. Jos hyvinvointialue ei kykene antamaan hoitoa laissa säädetyissä enimmäisajoissa, sen on hankittava palveluita muilta palveluntuottajilta.

Vakuutusyhtiö ei järjestä sairaanhoitoa tai lääkinnällistä kuntoutusta

Vakuutusyhtiö toimeenpanee työtapaturma- ja ammattitautilain mukaista työtapaturma- ja ammattitautivakuutusta, mutta ei vastaa työtapaturmassa vahingoittuneen tai ammattitautiin sairastuneen henkilön sairaanhoidon tai lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisestä tai antamisesta.

Vakuutusyhtiön tehtäviin kuuluu vakuutuksen myöntämisen ja hoitamisen ohella vakuutuksesta korvattavaksi katsottavien vahinkotapahtumien korvauskäsittely ja korvausten maksaminen. Korvauskäsittely ja korvausten maksaminen perustuvat työtapaturma- ja ammattitautilaissa säädettyihin edellytyksiin (lääketieteellisen syy-yhteyden vaatimus) ja velvoitteisiin (selvittämisvelvollisuus ja kuuleminen tarvittaessa). Korvauskäsittelyssä vakuutusyhtiöt noudattavat myös hallintolakia ja hyvän hallinnon periaatteita. Korvaukset vakuutusyhtiö maksaa pääsääntöisesti vahingoittuneelle henkilölle itselleen ja hän onkin korvausasian asianosainen. Korvausasian ja vahingoittuneen oikeuden lain mukaiseen korvaukseen vakuutusyhtiö ratkaisee antamalla muutoksenhakukelpoisen kirjallisen perustellun päätöksen.

Kun hyvinvointialue on omien velvoitteidensa mukaisesti antanut asiakkaalle sairaanhoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta työtapaturmavamman johdosta ja vakuutusyhtiö on katsonut vamman ja sen edellyttämän hoidon korvattavaksi, hyvinvointialueella on oikeus saada vakuutusyhtiöltä korvaus vamman vuoksi antamastaan tarpeellisesta sairaanhoidosta. Hyvinvointialueen oikeus korvaukseen (täyskustannusmaksuun) on sidottu sen terveydenhuollon toimintayksikön vakuutusyhtiölle lähettämään hoidonaloitusilmoitukseen sekä siihen, että asiakkaalla on vakuutusyhtiön myöntämä oikeus korvaukseen saamastaan sairaanhoidosta.

Myös hoitoa saaneella asiakkaalla on oikeus saada vakuutusyhtiöltä korvaus kustannuksesta, joka hänelle on asiakasmaksun muodossa aiheutunut ja jota koskevan laskun hän on hyvinvointialueelle maksanut saamastaan vamman vuoksi tarpeellisesta sairaanhoidosta.

Hyvinvointialue ei voi jäädä odottamaan vakuutusyhtiön korvauspäätöstä

Hyvinvointialueen tulee järjestää ja antaa lääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu sairaanhoito ml. lääkinnällinen kuntoutus myös työtapaturmassa loukkaantuneelle asiakkaalle terveydenhuoltolaissa säädetyissä määräajoissa.

Asiakkaan sairaanhoidon tai kuntoutuksen aloittaminen ei saa olla kiinni vakuutusyhtiön päätöksestä eikä hyvinvointialue voi jäädä sitä odottamaan.

Hyvinvointialueen terveydenhuollon toimintayksikön tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle sairaanhoidon yhteydessä hoitavan lääkärin laatimasta hoito- ja palvelusuunnitelmasta lähettämällä se vakuutusyhtiölle neljän arkipäivän kuluessa. Vaikka varsinaista suunnitelmaa ei olisi tehty, hyvinvointialueen tulee silti lähettää vakuutusyhtiölle päätettyä sairaanhoitoa tai kuntoutusta kuvaava lääkärinlausunto tai potilaskertomus.

Nopea hoitoon pääsy lyhentää sairauspoissaoloja ja vähentää siitä aiheutuvia kustannuksia

Kun vakuutusyhtiö katsoo hoitavan lääkärin asiakkaalle ehdottaman sairaanhoidon vakuutuksesta korvattavaksi, se voi valita käyttää työtapaturma- ja ammattitautilain mukaista oikeuttaan ohjata asiakas maksusitoumuksella valitsemaansa hoitopaikkaan. Vakuutusyhtiö ilmoittaa tästä ohjauksesta ja hoitopaikan valinnasta hyvinvointialueen terveydenhuollon toimintayksikölle. Asiakas saa tiedon hoitopaikastaan vakuutusyhtiön antaman maksusitoumuksen tai korvauspäätöksen myötä. Yleisin syy siihen, että vakuutusyhtiö käyttää lainmukaista hoitopaikan valinta- ja ohjausoikeuttaan on asiakkaan sairaanhoitoon pääsyn nopeuttaminen ja vammasta kuntoutumisen ja työhön paluun tehostaminen. Henkilön poissaolo työstä sairauden tai vamman johdosta maksaa työnantajalle keskimäärin noin 350 euroa päivältä. On ymmärrettävää ja järkevää, että kaikki ylimääräiset odotuksesta johtuvat poissaolopäivät pyritään poistamaan tehokkaalla hoitoon pääsyllä.

On erittäin hyvä, että Orpon hallitusohjelma sisältää kirjauksia hoitoon pääsyn ja hoitotakuun toteutumisen varmistamisesta mm. ostopalveluja, maksusitoumuksia ja palveluseteleitä hyödyntämällä. Työtapaturmavammasta kuntoutumisessa ja työhön palaamisessa oikea-aikainen hoito on keskeistä. Siksi on hyvä, että sitäkin ja terveyspalveluihin pääsyä yleisesti edistetään hallituksen toimesta.

Vakuutusyhtiö neuvoo asiakasta

Vakuutusyhtiön antaessa asiakkaalle kielteisen päätöksen korvaukseen oikeuttavista vammoista ja sairauksista ja hänelle ehdotetun sairaanhoidon korvaamisesta, se samalla yleensä neuvoo asiakasta siitä, miten hänen tulisi toimia, jotta hän saisi tarvitsemansa sairaanhoidon ja kuntoutuksen. Käytännössä asiakkaan tulisi olla yhteydessä oman hyvinvointialueensa terveyskeskukseen.

Lyhyesti kirjoittajasta

Elina Holmas työskentelee TVK:ssa lakiasioiden parissa juristina sekä yhteyspäällikkönä ja verkostovastaavana keskeisille sidosryhmille. Hän on työtapaturma- ja ammattitautijärjestelmän kokenut juridiikan asiantuntija vuodesta 2002. Asiantuntija pohtii -kirjoituksia syntyy mm. vakuuttamisvelvollisuudesta, tulevaisuuden työelämästä, yrittäjistä ja etätyöstä