Asiantuntija pohtii: Kosteusvaurion aiheuttaman astman korvaaminen ammattitautina - mitä Korkeimman oikeuden ratkaisu KKO:2022:65 muuttaa?

Katsaus asian taustoihin - ammattitautien korvaaminen ja case kosteusvauriomikrobit

Ammattitaudilla tarkoitetaan työtapaturma- ja ammattitautilain (jäljempänä TyTAL) 26 §:n mukaan sairautta, joka on todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut työntekijälle altistumisesta fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle tekijälle laissa mainituissa olosuhteissa. Ammattitautina korvaaminen edellyttää siis diagnosoitua sairautta. Lisäksi edellytetään riittävän tasoista altistumista sairautta aiheuttavalle tekijälle työolosuhteessa, yleisen tason tietoa tämän altisteen ja todetun sairauden välisestä todennäköisestä syy-yhteydestä ja yksilötason tietoa, jonka perusteella juuri kyseisen henkilön kohdalla sairaus on aiheutunut pääasiallisesti työaltistuksesta. Tässä arvioinnissa on otettava huomioon myös sairauden muut mahdolliset syyt ja arvioitava, voidaanko nämäkin tekijät huomioon ottaen edelleen katsoa vakuutetun sairauden aiheutuneen todennäköisesti pääasiallisesti työssä olleesta altistuksesta.

Julkinen keskustelu sisäilmaongelmista ja niihin liittyvistä terveyshaitoista on ollut vilkasta jo pitkään. Mediassa ovat olleet esillä muun muassa kouluissa ja asunnoissa havaitut ongelmat, ja niihin liittyvä huoli on ollut suurta. Eri asteisia kosteusvaurioita esiintyykin valitettavan paljon, niin työpaikoilla, kodeissa kuin muissakin tiloissa.

Kosteusvaurioiden aiheuttamien terveyshaittojen korvaaminen ammattitautina kariutuu usein jo siihen, ettei ole kyse sairaudesta, vaan oireista. Astmassa on kuitenkin kiistatta kyse sairaudesta, jolle on myös vakiintuneet ja luotettavat diagnostiset menetelmät, ja astma voidaankin korvata ammattitautina.

Kosteusvaurion ja astman välisen, ammattitaudilta edellytetyn syy-yhteyden osoittaminen on kuitenkin huomattavasti haastavampaa kuin astman diagnosointi. Kosteusvaurioiden ja astman kehittymisen välisestä yhteydestä ei ole vahvaa näyttöä, eikä ole tiedossa, miten ja miksi kosteusvauriot kohottavat astman kehittymisen riskiä (ks. Käypä hoito -suositus, Kosteus- ja homevaurioista oireileva potilas(Avaa uuden ikkunan)). Kosteusvaurioiden on todettu kohottavan astman kehittymisen riskiä 1,5-kertaiseksi, mutta ei siis tiedetä, mikä kosteusvaurioissa riskiä kohottaa. Riskisuhde 1,5 on ammattitautien saralla melko matala, ja vastaava aikuisiällä kehittyvän astman riskin lisä aiheutuu esimerkiksi lapsuusajan passiivisesta tupakoinnista (ks. Duodecim-artikkeli, Aikuisiässä alkavan astman riskitekijät(Avaa uuden ikkunan)). Kosteusvaurioihin liitetty astman riskin kohoaminen perustuu pääasiassa lapsilla ja kodeissa tehtyihin epidemiologisiin tutkimuksiin (ks. TTL:n julkaisu Terveydellisen merkityksen arviointi sisäilmatilanteissa(Avaa uuden ikkunan), s. 40). Työpaikalla oleskelu on tyypillisesti vähäisempää kuin oleskelu omassa kodissa.

Homeen aiheuttama astma mainitaan myös ammattitautiluettelossa, joka sisältyy ammattitautiasetukseen. Luetteloon sisältyvien altisteiden ja niihin liitettyjen ammattitautien välillä on katsottu olevan yleisen tason todennäköinen syy-yhteys, eikä tätä siis tarvitse jokaisessa käsiteltävässä tapauksessa enää erikseen esittää. TyTAL 27 §:n mukaan ammattitautiluettelon sisältämät sairaudet korvataan ammattitautina, kun työntekijän osoitetaan altistuneen asetuksessa mainitulle tekijälle 26 §:ssä tarkoitetuissa olosuhteissa siinä määrin, että se on voinut pääasiallisesti aiheuttaa sairauden eikä syynä sairauteen ole selvästi muu syy.

Homeen aiheuttaman astman osalta altisteina ammattitautiluettelossa mainitaan bakteerit, homeiden vapauttamat itiöt ja muut biologisesti aktiiviset aineet. Keskustelin ammattitautiasetuksesta ammattitautisääntelyn valmistelussa mukana olleen työterveyslääketieteen erikoislääkärin Mikael Hedenborgin kanssa. Hän totesi homeen aiheuttaman astman otetun mukaan ammattitautiluetteloon jo yli 20 vuotta sitten lähinnä maataloustyössä homeille, kuten homeiselle heinälle, altistumisen aiheuttaman astman johdosta. Hedenborgin mukaan tällaiselle homeelle altistumisen ja astman kehittymisen välillä on selvä ja mekanismiltaan tunnettu lääketieteellinen syy-yhteys, toisin kuin kosteusvaurioiden ja astman kehittymisen välillä.

Tätä altiste-sairaus-paria ei siis ole otettu ammattitautiasetukseen kosteusvauriomikrobialtistusta ajatellen. Kun kosteusvaurioiden osalta ei edes tiedetä, mikä ilmiössä astman riskiä kohottaa, voi pohtia soveltuuko ammattitautiluettelon edellä kuvattu homeen aiheuttamaa astmaa koskeva kohta aiheuttavine altisteineen ylipäätään kosteusvaurioiden aiheuttamaan astmaan.

Myös työtapaturma- ja ammattitautivakuuttamisessa on puhuttu tässä yhteydessä vakiintuneesti kosteusvauriomikrobeista, joiden on aikanaan ajateltu olevan kosteusvaurioissa astman riskiä kohottava tekijä. Nykyisen tiedon valossa tämä ei kuitenkaan ole perusteltua: epidemiologinen näyttö mikrobikasvun yhteydestä terveysvaikutuksiin on ristiriitaista, kosteusvaurioihin liitettyjen terveyshaittojen ei ole osoitettu johtuvan kosteusvauriomikrobeista ja joissain tutkimuksissa mikrobien merkitys uuden astman synnyssä on ollut jopa suojaava (ks. Käypä hoito -suositus, Kosteus- ja homevaurioista oireileva potilas(Avaa uuden ikkunan), TTL:n julkaisu Terveydellisen merkityksen arviointi sisäilmatilanteissa(Avaa uuden ikkunan), s. 40–41). Tästä syystä tässä kirjoituksessa käytetään jatkossa kosteusvauriomikrobien ja kosteusvauriomikrobialtistuksen sijaan termejä kosteusvaurio ja kosteusvaurioaltistus. Termejä kosteusvauriomikrobit ja kosteusvauriomikrobialtistus käytetään kuitenkin viitattaessa lähteeseen, jossa näitä termejä on käytetty (esimerkiksi KKO:n ratkaisut).

Ammattitautivakuutuksen näkökulmasta erityisesti yksilötason syy-yhteyden osoittamiseen kosteusvaurioaltistuksen ja astman välillä liittyy merkittäviä haasteita. Astma on monitekijäinen sairaus, joka voi aiheutua ilman mitään selittävää tekijää. Lisäksi astmalle altistavia biologisia, fysikaalisia ja kemiallisia tekijöitä voi esiintyä myös muualla kuin työpaikalla. Ongelma kiteytyy siihen, miten voidaan osoittaa, että yksittäisen ihmisen astma on ensinnäkin kosteusvaurion aiheuttama ja toisekseen juuri työpaikalla olleen kosteusvaurion aiheuttama.

Lääketieteelliset keinot yksilötason syy-yhteyden osoittamiseen ovat olleet vähäiset. Työpaikalla olevista altisteista ja altistumisen määrästä on vaikea saada tarkkaa tietoa, eikä ole olemassa mitään laboratoriokoetta tai muuta tutkimusta, jolla voitaisiin osoittaa astman aiheutuneen kosteusvauriosta.

Lääketieteellisestä näkökulmasta ainoa työpaikan ja astman välistä yhteyttä yksilötasolla osoittava tutkimus on ollut PEF-työpaikkaseuranta. Astman korvaaminen kosteusvaurion aiheuttamana ammattitautina onkin korvauskäytännössä vakiintuneesti edellyttänyt PEF-työpaikkaseurantaa, jonka perusteella astmaoireilu on ollut työolosuhteessa vaikeampaa kuin muualla. Tutkimus ei osoita astman aiheuttajaa: muustakin syystä aiheutunut astma voi pahentua olosuhteessa, jossa on hengitysteitä ärsyttäviä tekijöitä. Muutakaan tutkimusta syy-yhteyden osoittamiseen ei kosteusvaurioaltistuksen osalta ole kuitenkaan ollut käytettävissä.

Kosteusvauriorakennuksessa työskenneltäessä kehittynyt astma on korvauskäytännössä katsottu ammattitaudiksi, jos sosiaali- ja terveysministeriön johtaman työryhmän vuonna 2009 antaman suosituksen mukainen kriteeristö on täyttynyt. PEF-työpaikkaseuranta ei ole ollut ainoa kriteeri, mutta yllä todetusti ainoa tutkimus, jolla yksilötason yhteyttä astman ja työpaikan välillä on voitu osoittaa. Työryhmän suosituksessa ei ole kyse laista eikä se siis ole sitova. Sillä on kuitenkin ollut suuri merkitys. Yksi syy tähän on ollut se, että ammattitautina korvaamisen edellyttämän riittävän syy-yhteyden osoittamisen kosteusvaurion ja astman välillä on katsottu olevan vaikeaa. Korvattavuuden varmistamiseksi on siksi sovittu kriteeristöstä, jonka täyttyessä kosteusvaurioaltistuksen aiheuttamaksi esitetty astma korvataan ammattitautina. Kosteusvauriorakennuksessa työskenneltäessä kehittyneen astman korvaaminen ammattitautina on siis perustunut tähän suositukseen. Toisekseen ammattitautivakuutus on osa sosiaalivakuutusta. Tästä näkökulmasta on tärkeää, että vakuutettuja kohdellaan keskenään yhdenvertaisesti, mitä ohjeistuksella on osaltaan pyritty edistämään.

Korkeimman oikeuden ratkaisu KKO:2022:65

Korkeimman oikeuden (jäljempänä myös KKO) käsittelemässä asiassa oli kyse vakuutetusta, joka oli työskennellyt vanginvartijana Oulun poliisilaitoksen poliisivankilassa vuodesta 2004 alkaen. Poliisilaitoksella oli vuosina 2009–2017 toteutetuissa kiinteistön kuntotutkimuksissa todettu sisäilmaongelmia ja ilman epäpuhtauksia. Poliisilaitoksella oli syksyllä 2016 aloitettu peruskorjaus tilojen ollessa edelleen käytössä. Oulun kaupungin rakennusvalvonta oli keskeyttänyt korjaustyöt tammikuussa 2017 ja työntekijät oli siirretty korvaaviin tiloihin.

Vakuutetulla oli tammi–helmikuussa 2017 tehdyn muun kuin työpaikan PEF-seurannan perusteella asetettu astmadiagnoosi. Työterveyshuollon lausunnon 25.1.2018 mukaan korjausrakennustyön aikana 1.9.2016–4.2.2017 oli syntynyt poikkeuksellinen koko kiinteistön työtiloihin ja työntekijöihin ulottuva altistuminen ärsyttäville ja herkistäville rakennus- ja mikrobipölyille. Työperäisen astman diagnoosin edellyttämää hengitystoiminnan seurantaa työssä ja vapaa-aikana (PEF-työpaikkaseuranta) ei ollut ehditty tehdä ennen poliisilaitoksen tilojen sulkemista ja A:n siirtymistä työskentelemään toisiin tiloihin.

Vakuutetun ammattitautiasiaa käsitellyt Valtiokonttori oli 27.10.2017 antamallaan päätöksellä katsonut, ettei vakuutetulla todettua astmaa voitu pitää todennäköisesti pääasiallisesti työssä esiintyneen altisteen aiheuttamana. Päätöstä oli ilmeisesti perusteltu lähinnä sillä, että koska PEF-työpaikkaseurantaa ei ollut tehty, astman ja työperäisen altisteen välinen syy-yhteys oli jäänyt osoittamatta.

Vakuutettu valitti korvauspäätöksestä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan (jäljempänä myös Tamla) vaatien astman korvaamista ammattitautina. Tamla hylkäsi valituksen perustellen päätöstään muun muassa PEF-työpaikkaseurannan puuttumisella ja sillä, ettei vakuutetulla ollut todettu kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa astmaa. Tamla siis katsoi, ettei astman voitu katsoa sääntelyn edellyttämällä tavalla aiheutuneen kosteusvauriomikrobeista.

Vakuutettu valitti Tamlan päätöksestä edelleen vakuutusoikeuteen (jäljempänä myös VakO). Vakuutusoikeus hylkäsi valituksen 29.10.2019 antamallaan päätöksellä. Vakuutusoikeuden mukaan PEF-työpaikkaseurantaa voitiin edelleen pitää ensisijaisena edellytyksenä astman toteamiseksi sisäilman kosteusvaurioiden aiheuttamaksi ammattitaudiksi, mutta sen puuttuminen ei kuitenkaan poissulkenut vakuutetulla todetun astman korvaamista ammattitautina. Kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät huomioon ottaen ei vakuutusoikeuden arvion mukaan voitu pitää todennäköisempänä, että A:lla todettu astma oli pääasiallisesti aiheutunut työpaikan altisteista kuin muusta syystä. Vähemmistöön jääneet jäsenet katsoivat vakuutetun astman ammattitautina korvattavaksi. VakO:n ratkaisu oli siis äänestysratkaisu enemmistön katsoessa, ettei astman aiheuttajaksi voitu sääntelyn edellyttämällä tavalla osoittaa työpaikan altisteita.

Vakuutettu sai valitusluvan Korkeimpaan oikeuteen. Korkeimmassa oikeudessa oli kysymys siitä, oikeuttiko vakuutetulla todettu astma työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla korvaukseen. Korkein oikeus pyysi asiassa terveydenhuoltolain 68 a §:n nojalla lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ja sille toimitettiin keuhkosairauksien erikoislääkäri, Työterveyslaitoksen ylilääkäri B:n 10.12.2020 päivätty lausunto, jota sittemmin täydennettiin. Asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun astman ei voitu katsoa aiheutuneen todennäköisesti pääasiallisesti hänen altistumisestaan biologiselle tekijälle työssään.

Korkein oikeus kuitenkin totesi, että vakuutetulla todetun astman ja työpaikalla tapahtuneen kosteusvauriomikrobeille altistumisen välillä oli selvä ajallinen yhteys, altistumisen oli katsottava olleen merkittävää, astma oli diagnosoitu luotettavasti eikä astmalle altistavaa työpaikan ulkopuolista tekijää ollut asiassa ilmennyt. Vakuutetulla ei ollut myöskään ollut sellaisia henkilökohtaisia riskitekijöitä, jotka olisivat puoltaneet tulkintaa astman puhkeamisesta sisäsyntyisten syiden vuoksi. PEF-työpaikkaseurantaa asiassa ei ollut tehty, mutta sen tekemättä jääminen oli johtunut muista kuin vakuutetusta riippuvista syistä. Muu asiassa esitetty selvitys tuki KKO:n mukaan vahvasti vakuutetulla todetun astman ja työpaikalla tapahtuneen kosteusvauriomikrobialtistumisen välistä syy-yhteyttä. Näin ollen PEF-työpaikkaseurannan puuttuminen ei KKO:n mukaan tässä tapauksessa merkinnyt sitä, että riittävää syy-yhteyttä ei voitaisi katsoa osoitetun muun asiassa esitetyn selvityksen perusteella.

Edellä todetuilla perusteilla ja kun asiassa ei ollut esitetty sellaisia vastaperusteita, jotka horjuttaisivat tätä arviota, Korkein oikeus katsoi, että muiden riskitekijöiden kuin kosteusvauriomikrobien mahdollinen vaikutus vakuutetulle kehittyneen astman syntyyn voitiin poissulkea riittävällä todennäköisyydellä. Asiassa oli siten tullut näytetyksi, että vakuutetulla todettu astma oli todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut KKO:n ratkaisussa mainituista työtiloissa olleista kosteusvauriomikrobeista. KKO katsoi vakuutetulla todetun astman siten oikeuttavan työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla korvaukseen.

Korkein oikeus kumosi vakuutusoikeuden päätöksen ja määräsi Valtiokonttorin suorittamaan A:lle astman johdosta lainmukaisen korvauksen.

KKO:n ratkaisu on kokonaisuudessaan luettavissa tästä linkistä(Avaa uuden ikkunan).

Korkeimman oikeuden ratkaisun arviointia

Korkeimman oikeuden käsittelemässä asiassa Valtiokonttori, Tamla tai VakO eivät olleet ratkaisuselosteen perusteella kiistäneet sitä, etteikö vakuutetulla ollut diagnosoitu astmaa. Asiassa oli kysymys siitä, millä edellytyksillä vakuutetun astma voitiin katsoa todennäköisesti pääasiallisesti juuri työssä olleesta kosteusvaurioon liittyvästä altistuksesta aiheutuneeksi ja siten ammattitautina korvattavaksi. Asiassa oli kyse myös kosteusvaurion aiheuttaman ammattiastman diagnosoimisessa vakiintuneesti edellytetyn PEF-työpaikkaseurannan puuttumisen merkityksestä korvausasian ratkaisemisessa sekä laajemmin näyttötaakan jakautumisesta vakuutetun ja vakuutuslaitoksen välillä työtapaturma- ja ammattitautiasioissa.

Korkein oikeus tunnisti ja tunnusti PEF-työpaikkaseurannan merkityksen kosteusvaurion aiheuttaman ammattiastman toteamisessa. KKO kuitenkin katsoi, ettei sen puuttuminen voinut automaattisesti johtaa siihen, ettei astmaa voitaisi korvata ammattitautina. Tähän vaikutti nähdäkseni kaksi tekijää. Ensinnäkin PEF-työpaikkaseuranta oli estynyt vakuutetusta riippumattomista syistä. Syy-yhteyden osoittamiseen käytettyä tutkimusta ei voidakaan edellyttää tutkimuksen vaarantaessa merkittävästi vakuutetun terveyttä tai tilanteessa, jossa työpaikalle ei enää pääse. Yksistään tämä ei kuitenkaan voi johtaa siihen, että sairaus tulee ammattitautina korvattavaksi pelkän mahdollisen syy-yhteyden perusteella. Työtapaturma- ja ammattitautilaki edellyttää todennäköistä ja pääasiallista yhteyttä sairauden ja työaltistuksen välillä, eikä tästä lain edellytyksestä voida joustaa. Jos kosteusvaurion aiheuttamaksi esitetyn astman osalta yhteyden osoittamiseen vakiintuneesti käytetyn PEF-työpaikkaseurannan toteutus ei ole mahdollista, on yhteys kyettävä osoittamaan muulla tavalla.

Toiseksi Korkein oikeus katsoikin tässä tapauksessa astman ja työperäisen kosteusvauriomikrobialtistuksen välisen syy-yhteyden tulleen osoitetuksi myös ilman PEF-työpaikkaseurantaa. KKO viittasi ratkaisussaan siihen, ettei syy-yhteyden arviointi rajoitu lääketieteeseen, vaan on oikeudellista harkintaa, jossa tulee ottaa lääketieteen ohella huomioon myös muut tekijät. Näinä muina tekijöinä KKO viittasi altistuksen ja sairauden synnyn väliseen ajalliseen yhteyteen sekä muiden sairauden syntyä selittävien tekijöiden puuttumiseen ja päätyi arvioimaan astman ja työaltistuksen välisen syy-yhteyden todennäköisyyttä toisin kuin asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon antanut keuhkosairauksien erikoislääkäri ja Työterveyslaitoksen ylilääkäri.

On totta, että syy-yhteysharkinta on oikeudellista harkintaa. Kun kuitenkin on kyse sairauden ja sen aiheuttajaksi esitetyn tekijän välisen syy-yhteyden arvioinnista, lääketieteellinen tieto on syy-yhteysarvioinnin kivijalka, jota ei voida ohittaa. Kysymys on siitä, mistä ja miten sairauden katsotaan aiheutuneen. Tämän arvion perusta on lääketieteellisessä tutkimustiedossa, jota sovelletaan yksittäistapauksen tosiseikastoon.

Tätä taustaa vasten jäin itse pohtimaan KKO:n ratkaisuselostetta lukiessani muiden sairauden syntyä selittävien tekijöiden puuttumista. Vakuutetulla oli ollut astmaa edeltävästi myös poskiontelotulehduksia ja keuhkokuume, joiden voitiin KKO:n asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon perusteella katsoa mahdollisesti vaikuttaneen astman syntyyn. KKO totesi, että myös nämä oireet olivat aiheutuneet työperäisen altistuksen aikana, eivätkä siten olleet sellaisia työpaikan ulkopuolisia tekijöitä, jotka horjuttaisivat astman syy-yhteyttä työaltistukseen. Johtopäätös on melko suoraviivainen: aiempien sairauksien ja oireiden katsottiin selittyvän työaltistuksella, koska ne olivat ilmenneet työaltistuksen aikaan, arvioimatta tarkemmin tai lääketieteellisestä näkökulmasta lainkaan näiden sairauksien ja työaltistuksen välistä yhteyttä. Olisiko lisäselvitys tähän liittyen voinut horjuttaa olettamaa aiempien astmariskiä lisäävien sairauksien yhteydestä työaltistukseen? Jos olisi, olisi tämä voinut vaikuttaa myös astman ja kosteusvaurioaltistuksen välisen yhteyden arviointiin.

KKO:n pyytämässä lääketieteellisessä asiantuntijalausunnossa oli niin ikään todettu astman kehittyvän aikuisiällä tyypillisesti ilman ulkoista aiheuttajaa, eikä sellaisen puuttumista voitu lausunnon mukaan käyttää yksistään perusteena ammattiastman toteamiselle. Lausunnon mukaan astma voi kehittyä myös henkilölle, jolla ei ole mitään tunnettua astman riskitekijää tai ulkoista laukaisevaa tekijää. KKO:n ratkaisuselosteessa tätä seikkaa ei arvioida. Asiantuntijalausunnossa ei esitetty miten todennäköisesti astma kehittyy ilman mitään selittävää tekijää ja voi olla, ettei tämä tieto olisi vaikuttanut ratkaisevasti astman ja työaltistuksen väliseen syy-yhteysarvioon. Jäin kuitenkin miettimään olisiko tarkempi tieto voinut vaikuttaa arvioon vakuutetun astman pääasiallisesta aiheuttajasta tilanteessa, jossa kosteusvaurioiden ja astman välisestä yhteydestä yleisesti on lääketieteessä vain kohtalainen näyttö (ks. Käypä hoito -suositus, Kosteus- ja homevaurioista oireileva potilas(Avaa uuden ikkunan)) eikä yksilötason yhteyttä osoittavaa PEF-työpaikkaseurantaa ollut tehty.

Vakuutusoikeus oli ratkaisussaan päätynyt KKO:n tavoin katsomaan, ettei yksistään PEF-työpaikkaseurannan puuttuminen poissulkenut vakuutetulla todetun astman korvaamista ammattitautina. Kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät huomioon ottaen ei vakuutusoikeuden arvion mukaan voitu kuitenkaan pitää todennäköisempänä, että vakuutetulla todettu astma oli pääasiallisesti aiheutunut työpaikan altisteista kuin muusta syystä.

Ratkaisuselosteen perusteella ei valitettavasti käy ilmi, mitä olivat nämä kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät, joita VakO oli ottanut huomioon. On mahdollista, että VakO on avannut näitä tekijöitä omassa päätöksessään tarkemmin. Kyse voi hyvin olla seikoista, jotka VakO:lla itsellään on astmaan, sen syntymekanismeihin ja astman ja työaltisteen välisen yhteyden osoittamiseen liittyen tiedossaan, ja jotka VakO on ottanut asiaa selvittäessään ja ratkaistessaan huomioon hallintolainkäytössä sovellettavan virallisperiaatteen mukaisesti.

Asian käsittelyn edetessä Korkeimpaan oikeuteen siirrytään hallintolainkäytöstä siviiliprosessin maailmaan ja virallisperiaate jää kuvion ulkopuolelle. Vakuutusoikeudesta Korkeimpaan oikeuteen siirryttäessä siirrytään myös tuomioistuimeen, jolla ei ole omasta takaa käytettävissään lääketieteellistä asiantuntemusta. Osapuolten on itse aktiivisesti tuotava esiin ja perusteltava seikat, joihin vedotaan. Jura novit curia - tuomioistuin tuntee lain. Mutta tapauksen kannalta merkityksellisten tosiseikkojen - myös lääketieteellisten - esittäminen ja niihin vetoaminen on osapuolten velvollisuus. Näistä on myös esitettävä näyttöä. Vakuutuslaitokselta siviiliprosessi edellyttää siis enemmän aktiivisuutta ja näytön esittämistä kuin hallintoprosessi.

Korkeimman oikeuden ratkaisuselosteesta ei käy tarkemmin ilmi Valtiokonttorin asiassa antamien lausuntojen sisältö. Ei siis ole tiedossa esimerkiksi sitä, miten PEF-työpaikkaseurannan merkitystä kosteusvaurion aiheuttaman ammattiastman diagnosoinnissa on KKO:lle perusteltu tai onko astman muiden mahdollisten syntytekijöiden todennäköisyyksiä ja näiden merkitystä astman pääasiallisen aiheuttajan arvioinnoissa tuotu esiin. Jos näihin seikkoihin ei ole vedottu näyttöä esittäen, selittyy niihin liittyvän kattavan analysoinnin puuttuminen Korkeimman oikeuden ratkaisun perusteluista pitkälti tällä.

Tässä tapauksessa KKO katsoi todennäköisen ja pääasiallisen aiheuttajan tulleen näytetyksi. Se myös viittasi siihen, että vakuutetun osoitettua näyttöä syy-yhteydestä voi vakuutuslaitokselle muodostua velvoite osoittaa vastanäyttöä. Ratkaisuselosteesta ei selviä, oliko Valtiokonttori esittänyt vastanäytöksi mitään muuta kuin PEF-työpaikkaseurannan puuttumisen. Ratkaisun perusteella jää myös avoimeksi, millaisen vastanäytön esittäminen olisi ollut riittävää. Korkein oikeus totesi, ettei korvauksen hakijalta voida vaatia selvitystä, jolla kattavasti suljettaisiin pois kaikki muut mahdolliset sairautta yleensä aiheuttavat tekijät. Näin ollen vakuutuslaitokseltakaan tuskin voidaan vastanäyttönä edellyttää selvitystä, jolla osoitettaisiin sairauden varmasti aiheutuneen työaltisteen ulkopuolisesta syystä.

Johtoa riittävästä kosteusvaurion ja astman syy-yhteyttä puoltavasta näytöstä voi hakea tarkastelemalla myös Korkeimman oikeuden 15.5.2019 antamaa ratkaisua KKO:2019:43(Avaa uuden ikkunan). Myöskään vuoden 2019 tapauksessa PEF-työpaikkaseurantaa ei ollut voitu suorittaa, tuolloin vakuutetun terveydentilasta ja rakennuksen käyttökieltoon asettamisesta johtuen. Jo tuolloin KKO totesi, ettei yksistään PEF-työpaikkaseurannan puuttuminen voinut olla este astman ammattitautina korvaamiselle. Ratkaisussaan KKO:2019:43 Korkein oikeus kuitenkin päätyi työssä olleen kosteusvauriomikrobialtistuksen ja vakuutetulla todetun astman välisen syy-yhteyden osalta toisenlaiseen lopputulokseen kuin ratkaisussa KKO:2022:65.

Tapaukset poikkesivat toisistaan erityisesti altistuksen ja sairauden toteamisen välisen ajan sekä vakuutetulla olevien astman riskitekijöiden osalta. Vuoden 2019 tapauksessa työaltistuksen ja astmadiagnoosin asettamisen välillä oli kulunut pitkä aika, noin viisi vuotta. KKO totesi myöhäisen diagnoosin vaikeuttavan syy-yhteyden arviointia. Vakuutettu oli myös aiemmin tupakoinut, minkä lisäksi hänellä oli atopiatausta ja allergiaoireita jo ennen työssä altistumista. Korkein oikeus katsoi, ettei asiassa näin ollen voitu poissulkea myös muiden riskitekijöiden kuin kosteusvauriomikrobien mahdollista vaikutusta A:lle kehittyneen astman syntyyn. Vaikka työpaikan kosteusvauriomikrobialtistus oli mahdollisesti myötävaikuttanut astman syntyyn, ei sitä voitu pitää todennäköisesti pääasiallisena astman aiheuttajana.

Vuoden 2019 ratkaisussa oli sovellettu TyTAL:a edeltänyttä ammattitautilakia TyTAL:n sijaan, mutta ammattitautien korvausedellytyksiä koskevat säännökset ovat olleet pitkälti TyTAL:n säännöksiä vastaavat. Tulkitsen ratkaisua KKO:2019:43 niin, ettei vakuutetun katsottu esittäneen asiassa riittävää näyttöä työaltistuksen ja sairauden välisestä syy-yhteydestä. Ajallinen viive altistumisen ja astmadiagnoosin välillä ja vakuutetun henkilökohtaiset astmariskiä kohottavat tekijät siis horjuttuivat syy-yhteyttä niin, ettei kosteusvauriomikrobialtistuksen työssä voitu katsoa todennäköisesti ja pääasiallisesti aiheuttaneen astmaa. Asiassa ei osoitettu, mistä vakuutetun astma oli aiheutunut. Tätä ei siis edellytetty. Riittävää oli, ainakin selvän ajallisen yhteyden puuttuessa, ettei muita mahdollisesti astman syntyyn vaikuttaneita tekijöitä voitu poissulkea niin, että työaltistus olisi voitu katsoa astman todennäköiseksi pääasialliseksi aiheuttajaksi.

Haluan vielä nostaa tarkasteluun ammattitautiasetuksen merkityksen. Siinä lueteltujen sairauksien ja niihin liitettyjen altisteiden välillä katsotaan siis olevan yleisen tason lääketieteellinen syy-yhteys. Korvausedellytyksistä on säädetty erikseen madaltaen ammattitautina korvaamisen kynnystä verrattuna asetuksen ulkopuolisiin sairauksiin. Näin oli jo TyTAL:a edeltäneen lainsäädännön aikaan.

TyTAL 27 §:n mukaan ammattitautiasetuksen (769/2015(Avaa uuden ikkunan)) sisältämän luettelon mukaiset sairaudet korvataan ammattitautina, kun työntekijän osoitetaan altistuneen asetuksessa mainitulle tekijälle 26 §:ssä tarkoitetuissa olosuhteissa siinä määrin, että se on voinut pääasiallisesti aiheuttaa sairauden eikä syynä sairauteen ole selvästi muu syy. TyTAL:a edeltäneessä ammattitautilaissa (1343/1988(Avaa uuden ikkunan)) on viittaus aiempaan ammattitautiasetukseen (1347/1988(Avaa uuden ikkunan)), jonka 2 §:n mukaan asetuksessa mainitun sairauden katsotaan olevan ammattitauti, kun asetuksen mukaista altistetekijää esiintyy henkilön työssä siinä määrin, että sen altistava vaikutus riittää aikaansaamaan po. sairauden, jollei osoittaudu, että sairaus on selvästi aiheutunut työn ulkopuolisesta altistuksesta.

Nykyinen ja sitä edeltävä sääntely ovat siis olleet tältä osin keskenään hyvin samankaltaisia. Edellä esiteltyjen säännösten sanamuoto puoltaa vahvasti ammattitautina korvaamista: pääasiallisesti sairauden aiheuttamiseksi riittävän altistuksen tultua osoitetuksi sairaus korvataan, ellei syynä sairauteen ole selvästi muu syy. Pääasiallisuuden vaatimus johtaa siihen, ettei sairautta voida korvata ammattitautina, jos työaltistus ei ole ollut riittävää aiheuttamaan todettua sairautta. Jos pääasiallisuuden edellytys täyttyy, on pohdittava mitä sanalla ”selvästi” tarkoitetaan.

Itse ajattelisin olevan riittävää kyetä osoittamaan työaltistusta todennäköisempi sairauden aiheuttaja. Sairauden aiheutumista varmuudella muusta syystä tuskin voidaan tällöinkään edellyttää, etenkään jos on kyse monitekijäisestä sairaudesta. Tällöinhän varman aiheuttajan osoittaminen olisi useimmiten mahdotonta, eikä sääntelyn tarkoitus ole ollut korvata ammattitauteina sairauksia, jotka ovat aiheutuneet työaltistusta todennäköisemmin muusta syystä.

Korkeimman oikeuden ratkaisut KKO:2019:43 ja KKO:2022:65 eivät anna suoraa vastausta siihen, miten sairauden löytyminen ammattitautiasetuksesta vaikuttaa näytön vaatimuksiin. Kummassakin tapauksessa sovellettavassa ammattitautiasetuksessa on ollut altiste-sairaus-pari ”bakteerit, homeiden vapauttamat itiöt ja muut biologisesti aktiiviset aineet - homeiden aiheuttama astma” ja ammattitautiasetuksessa mainitun sairauden ammattitautina korvaamisen edellytykset ovat olleet keskenään hyvin samanlaiset.

Ratkaisussaan KKO:2022:65 Korkein oikeus siteeraa TyTAL 27 §:ää (perusteluiden kohta 29.) ja on siis katsonut sen soveltuvan tapaukseen. Tästä huolimatta Korkein oikeus ei totea, että syy-yhteyden tultua sen näkemyksen mukaan riittävästi näytetyksi korvataan astma ammattitautina, koska sairaudelle ei ole osoitettu muuta syytä. Sen sijaan KKO toteaa, että kun asiassa ei ole esitetty sellaisia vastaperusteita, jotka horjuttaisivat syy-yhteyttä koskevaa arvioita, se katsoo, että muiden riskitekijöiden kuin kosteusvauriomikrobien mahdollinen vaikutus vakuutetulle kehittyneen astman syntyyn voidaan poissulkea riittävällä todennäköisyydellä (perusteluiden kohta 34.). Tämä viittaa nähdäkseni siihen, ettei kielteinen ratkaisu olisi edellyttänyt varmuutta astman aiheutumisesta muusta syystä.

Vuosien 2019 ja 2022 ratkaisut nostattavat kysymyksen siitä, millä edellytyksillä TyTAL 27 § ja sitä edeltävän ammattitautiasetuksen 2 § ylipäätään tulevat kosteusvaurion aiheuttamaksi esitetyn astman kohdalla sovellettaviksi. Ratkaisussaan KKO:2019:43 Korkein oikeus ei nimittäin edes viittaa ammattitautiasetukseen. Ratkaisuselosteessa ei todeta, etteikö työaltistus olisi ollut itsessään riittävää aiheuttamaan vakuutetulla todettua astmaa, joten viittauksen puute tuskin johtuu työaltistuksen vähäisyydestä. Ratkaisuselosteen perusteella jää epäselväksi, onko Korkein oikeus katsonut ammattitautiasetuksen lainkaan soveltuvan käsittelemäänsä tapaukseen ja ellei, mistä syystä.

Tapauksen KKO:2022:65 ratkaisuselosteen perusteella jää taas epäselväksi, missä vaiheessa ja millä perusteella KKO on katsonut TyTAL 27 §:n soveltuvan tapaukseen. Onko sen katsottu soveltuvan vasta, kun altistumisen ja sairauden diagnosoinnin välisen ajallisen yhteyden ja muiden sairautta selittävien tekijöiden puuttumisen perusteella on katsottu kyseessä olleen pääasiallisesti kosteusvaurioaltistumisen aiheuttama astma? Nämä tekijät ainakin erottavat tapauksen vuonna 2019 ratkaistusta tapauksesta.

Ratkaisussa ei eritellä sitä, miksi ammattitautiasetuksen on katsottu soveltuvan, vaikkei kosteusvaurioiden osalta ole tiedossa, mikä tekijä astman riskiä kohottaa. Tähän ei tosin Valtiokonttorikaan ole vedonnut, ja työtapaturma- ja ammattitautivakuuttamisessa on tekstissä edellä todetusti vakiintuneesti puhuttu juuri kosteusvauriomikrobien aiheuttamasta astmasta, vaikkei nykyinen tutkimustieto tätä käsitystä tuekaan.

Mikä muuttuu?

KKO ei väheksynyt PEF-työpaikkaseurannan merkitystä kosteusvaurioaltistuksen aiheuttamaksi esitetyn ammattiastman diagnostiikassa ja viittasi ratkaisussaan itsekin siihen, että PEF-työpaikkaseurannan tekemättä jääminen oli johtunut muista kuin vakuutetusta riippuvista syistä. Ratkaisun soveltamisala rajoittuukin lähinnä tilanteisiin, joissa PEF-työpaikkaseurantaa ei ole vakuutetusta riippumattomista syistä voitu tehdä. Muissa tilanteissa tämä seuranta on edelleen ammattitautiratkaisun kannalta keskeinen, ja astma voidaan muiden edellytysten täyttyessä katsoa ammattitaudiksi PEF-työpaikkaseurannan tukiessa astman ja työperäisen kosteusvaurioaltistuksen välistä yhteyttä.

KKO:n ratkaisun perusteella astma voidaan kuitenkin katsoa kosteusvaurion aiheuttamaksi ja korvata ammattitautina, vaikkei PEF-työpaikkaseurantaa olisi tehty. Samaan johtopäätökseen päätyi jo VakO asiaa käsitellessään. KKO:ssa vuonna 2022 käsitellyssä tapauksessa alkuperäinen korvauspäätös oli ratkaisuselosteen perusteella perustunut lähinnä PEF-työpaikkaseurannan puuttumiseen. Tämä on ymmärrettävää ottaen huomioon, että kyseinen tutkimus oli päätöstä annettaessa vakiintunut korvauskäytännössä laajan asiantuntijaryhmän suosituksesta yhdeksi kosteusvaurion aiheuttaman ammattiastman korvaamisen edellytyksistä. Jatkossa korvattavuuden kannalta ratkaisevaa yksilötason syy-yhteyden puuttumista työaltisteen ja astman välillä ei voi perustella yksin tällä.

Tapausten KKO:2019:43 ja KKO:2022:65 ratkaisuselosteiden perusteella tilanteissa, joissa kosteusvauriorakennuksessa työskentelevällä työntekijällä todetaan astma, on kiinnitettävä huomiota altistuksen merkittävyyteen, altistumisen ja astmaan sairastumisen ajalliseen yhteyteen sekä muihin vakuutetulla oleviin astman riskitekijöihin. Tämä ei sinällään ole uutta, vaan selvitystä näistä seikoista on ammattitautikäsittelyssä edellytetty jo aiemminkin. Näiden tekijöiden merkitys kuitenkin korostuu ratkaisujen myötä.

Astman riskitekijöitä on paljon ja merkitystä voi olla jopa ajallisesti etäisillä seikoilla, kuten lapsuuden passiivisella tupakoinnilla. Korkeimman oikeuden ratkaisun KKO:2022:65 jälkeen voikin etenkin PEF-työpaikkaseurannan puuttuessa olla tarve lähteä jo hyvin varhaisessa vaiheessa korvauskäsittelyä tutkimaan aiempaa laajemmin myös syy-yhteyttä vastaan puhuvia tekijöitä.

Listaa merkittävistä syy-yhteyttä vastaan puhuvista vasta-aiheista ei ole. Korkeimman oikeuden ratkaisujen perusteella merkitystä on ainakin tupakoinnilla, aikaisemmalla atopialla ja allergioilla ja sukulaisten astmalla (ks. KKO:2019:43, perusteluiden kohta 21. ja KKO:2022:65, perusteluiden kohta 31.), mutta merkittävät vasta-aiheet eivät tyhjenny näihin. Tällä hetkellä onkin korvausasiaa käsittelevän vakuutuslaitoksen harkinnassa, miten seikkaperäisesti ja millaiselta ajalta vakuutetun terveydentilaan, elintapoihin ja muissa olosuhteissa kuin työssä altistumiseen liittyviä seikkoja katsotaan aiheelliseksi selvittää tilanteissa, joissa PEF-työpaikkaseurantaa ei voida toteuttaa. Perusteltua voisi olla myös asiantuntijalausuntojen hankkiminen astman mahdollisten syytekijöiden keskinäisistä suhteista yksittäisessä ammattitautiasiassa. Korvauskäytännön yhtenäisyyden näkökulmasta asiaa olisi hyvä pohtia yleisemmälläkin tasolla.

Korkeimman oikeuden ratkaisussa ei oteta kantaa siihen, millainen kosteusvaurioaltistus katsotaan riittäväksi aiheuttamaan astmaa. Tieto kosteusvaurioiden ja astman välistä yhteyttä selittävistä tekijöistä on heikkoa, eikä altistuksen määrälle ole standardoitua arviointiasteikkoa. Se, onko altistus ollut riittävä pääasiallisesti aiheuttamaan astman, jää edelleen tapauskohtaisesti arvioitavaksi.

Ratkaisu KKO:2022:65 siis teki selväksi, ettei kosteusvaurion aiheuttamaksi esitettyä astmaa voida olla korvaamatta ammattitautina yksin siitä syystä, ettei PEF-työpaikkaseurantaa ole voitu tehdä. Se, millä edellytyksillä astma on tällöin ammattitautina korvattavissa, on ratkaistava tapauskohtaisesti. Ratkaisu korostaa vakuutetun yksilöllisten astman riskitekijöiden aiempaa perusteellisemman selvittämisen tarvetta. Ratkaisu toivottavasti myötävaikuttaa myös siihen, että vakuutuslaitokset paitsi arvioivat huolellisesti ammattitautina korvaamiselle laissa asetetut edellytykset myös kirjaavat arvioon ja asian ratkaisuun vaikuttaneet seikat kattavasti, selkeästi ja ymmärrettävästi korvauspäätökseen. Korvauspäätöksestä tulee käydä ilmi, miksi ja miten sääntelyn soveltaminen kyseisessä tapauksessa on johtanut päätöksen mukaiseen lopputulokseen. Erityisesti hylkäävän päätöksen osalta tämä on korostetun tärkeää, jo ensimmäistä korvauspäätöstä tehtäessä.

Lyhyesti kirjoittajasta

Mari Karttunen työskentelee TVK:ssa tapaturma-asiain korvauslautakunnassa (Tako) juristina ja esittelijänä. Marin tehtäviin kuuluu myös jäsenyhtiöverkoston verkostovastaavana toimiminen. Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen parissa hän on työskennellyt vuodesta 2014 alkaen.