Asiantuntija pohtii: Vilppiä työtapaturmavahingoissa - havaintoja

Esiintyykö työtapaturmavahingoissa vilppiä?

Vilpillä tarkoitetaan epärehellistä keinoa tai tekoa tai tekemättä jättämistä etenkin toisen henkilön tai tahon harhauttamiseksi. Vilpissä on kyse siitä, että korvauksensaaja tahallaan hyötymistarkoituksessa laiminlyö velvollisuutensa vakuutusyhtiölle ja pyrkii siten omalla toiminnallaan vaikuttamaan aiheettoman korvauksen suorittamiseen.

Kun korvauksensaaja ryhtyy aktiivisiin toimenpiteisiin vakuutuslaitoksen erehdyttämiseksi perusteettoman edun saamiseksi, kyse on rikoslain 36 luvun mukaisesta petosrikoksesta. Petosrikoksesta voidaan tuomita sakkoa tai vankeutta enintään kahdeksi vuodeksi. Petosrikos voi täyttää myös teon törkeän muodon, jolloin tuomiona on vankeutta 4 kk – 4 vuotta.

Finanssiala ry:n (FA) kokoaman vakuutustutkintaa koskevan tilaston mukaan vakuutusyhtiöissä tunnistetaan noin 2 000 petosepäilyä vuodessa. Suurin osa petosepäilyistä kohdistuu ajoneuvovahinkoihin ja kotitalouksien omaisuusvahinkoihin.

Vakuutusyhtiöiden arvion mukaan työtapaturmavahingoissa tunnistetaan noin 50 petosepäilyä vuodessa.

Määrä vaikuttaa vähäiseltä suhteutettuna vakuutuslajin kokonaismarkkinaosuuteen vakuutusmarkkinoista. Tarkkaa tietoa ilmiön laajuudesta tai laadusta ei ole saatavilla. Todennäköisesti kyse on laajemmasta ilmiöstä, joka jää osittain piiloon. Petosepäilyn tunnistaminen työtapaturmavahingossa voi olla haasteellisempaa kuin muissa vakuutuslajeissa, mikä johtuu työtapaturmavakuutuksen sosiaalivakuutus luonteesta. Ilmiöllä on kuitenkin merkittävä taloudellinen kustannusvaikutus ja yksittäisen petosepäilyn taloudellinen intressi voi olla jopa yli miljoona euroa. Arvio sisältää ennusteen vahingoittuneelle vahingon johdosta tulevina vuosina maksettavista korvauksista. Arvion suuruus kertoo vakuutuslajin ”pitkähäntäisyydestä” ja siitä, että vakuutusyhtiön korvausvastuu voi ulottua käytännössä jopa vahingoittuneen loppuelämään saakka.

Esitutkintaviranomaisten resurssipula ja priorisointitarve

Poliisin ja syyttäjien henkilöstöresurssipulasta ja työkuormasta on saanut lukea uutisista viime vuosina yhä useammin. Marinin hallitusohjelman mukaan rikosvastuun toteuttamiseksi ja rikosten käsittelyaikojen nopeuttamiseksi oli tarkoitus lisätä poliisin, syyttäjien ja tuomioistuinten voimavaroja siten, että koko oikeudellisen prosessin käsittelyajat lyhenevät (esitutkinta, syyttäminen ja tuomioistunkäsittely lainvoimaiseen tuomioon).

Vakuutusyhtiöiden yleinen kokemus petosrikosepäilyjen käsittelystä poliisilla, syyttäjillä ja tuomioistuimissa vastaa uutisten tietoja - käsittelyajat ovat pitkiä kaikissa instansseissa. Käräjäoikeuksissa oli vuonna 2021 vireillä 33 petosrikosasiaa, joissa asianomistajana oli vakuutusyhtiö. Näistä vanhin oli tullut vireille jo vuonna 2016.

Vakuutuspetosasiat eivät tunnu olevan poliisitutkinnassa korkealla prioriteetilla huolimatta niiden merkittävästä taloudellisesta intressistä ja sosiaaliturvaan kohdistuvista väärinkäytöksistä.

Vakuutusyhtiöiden yleinen kokemus poliisin, syyttäjien ja tuomioistuinten toiminnasta on, että näiden tietämys ja osaaminen työtapaturmavahingoista on puutteellista ja nämä asiat ovat heille vieraita. Poliisin voi olla vaikea tunnistaa, että työtapaturmavahinkojen esitutkinnassa tulee keskittyä laajemmin vahingoittuneen työ- ja toimintakyvyn selvittämiseen kuin vain ansioiden selvittämiseen asiakirjapyyntöinä pankeilta tai verottajalta.

Miksi vilpin ja vakuutuspetosten ehkäiseminen ja torjunta on tärkeää?

Perustuslaissa säädetään siitä, että julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin ja kaikessa julkisessa toiminnassa on noudatettava tarkoin lakia. Tämä ilmentää hallinnon lakisidonnaisuuden periaatetta, millä tarkoitetaan sitä, että lakisääteiset sosiaaliturvaetuudet kuuluvat vain niille, joiden osalta laissa säädetyt edellytykset täyttyvät.

Suomen oikeusjärjestykseen on yleisesti omaksuttu periaate, jonka mukaan perusteeton etu on palautettava. Tätä periaatetta noudatetaan myös työtapaturma- ja ammattitautivakuutusjärjestelmässä ja siten aiheettomasti saatu korvaus tulee palauttaa ja vakuutusyhtiö perii sen lähtökohtaisesti täysimääräisesti takaisin.

Työnantajat rahoittavat työtapaturma- ja ammattitautivakuutusjärjestelmän maksamalla vakuutuksen vakuutusmaksun. Toisin kuin muissa sosiaalivakuutusjärjestelmissä vakuutetulla työntekijällä ei ole maksuosuutta.

Vakuutusjärjestelmät ovat kollektiivisia ja vakuutuksenottajat kantavat järjestelmää koskevan kustannusvastuun. Kyse on riskien yhteisestä jakamisesta - ”kaikki yhden ja yksi kaikkien puolesta”. Siten vakuutuksesta maksettavan korvausmenon kasvaessa myös siitä johtuva vakuutusmaksujen nousu koituu kaikkien järjestelmään osallistuvien vakuutuksenottajien maksettavaksi. Myös niiden, jotka ovat toimineet lainmukaisesti.

FA:n julkaiseman Vakuutustutkimus 2022(Avaa uuden ikkunan) mukaan vakuutusasiakkaiden suhtautuminen vakuutuspetoksiin on vuosien mittaan jonkin verran tiukentunut. Vuonna 2010 neljännes vastaajista kertoi tuntevansa vakuutusyhtiötä huijanneen henkilön. Vuonna 2022 luku oli 16 prosenttia. Vastaajista 16 prosenttia oli sitä mieltä, että on hyväksyttävää liioitella vahingon määrää korvaushakemuksessa. Luku on kasvanut kahden vuoden takaisesta. FA:n teettämä vakuutustutkimus selvittää suomalaisten mielipiteitä vakuutuksista ja vakuutusyhtiöistä, vakuutusten käyttöä ja kokemuksia korvauskäytännöstä sekä näkemystä yksilön ja yhteiskunnan vastuunjaosta.

Vakuutuspetosten torjunta on siten jo yleisen edun vuoksi tärkeää. Poliisin suorittamalla esitutkinnalla on merkittävä vaikutus rikosten ennalta ehkäisyyn. Yksilötasolla se voi hillitä rikoksen uusimisyrityksiä. Petosrikosten torjunta nähdään vakuutusyhtiöissä yhteiskuntavastuun kantamisena ja siksi vakuutusyhtiöillä on tähän erikoistunutta henkilöstöä. Vakuutusyhtiöt pyrkivätkin itse selvittämään petosepäilyt mahdollisimman pitkälle käytettävissä olevin keinoin. Näytön kerääminen petosepäilyjen tueksi on haastavaa ja vaatii ammattitaitoa.

Miltä vakuutuspetokset näyttävät rapakon takana?

Seuraan Yhdysvaltojen työtapaturmavakuutusmarkkinoita mm. Business Insurance lehden artikkeleiden kautta. Yhdysvalloissa työtapaturmavakuutusjärjestelmä (workers’ compensation insurance) vaihtelee osavaltioittain, joten suora maakohtainen vertailu on hankalaa. Ohessa kuitenkin joitakin havaintoja.

Yhdysvalloissa työtapaturmavakuutusjärjestelmään kohdistuvan vakuutuspetoksen aiheuttama vuosittainen kustannus on arvioitu olevan noin 30 miljardia dollaria (lähteet: Coalition Against Insurance Fraud(Avaa uuden ikkunan) ja National Insurance Crime Bureau (NICB(Avaa uuden ikkunan))). Yksistään Kaliforniassa työtapaturmavakuutuksen vakuutuspetokset aiheuttavat osavaltiolle 1-3 miljardin dollarin kustannukset vuosittain.

New Yorkin osavaltiossa toimiva Workers’ Compensation Fraud Inspector General (WCFIG(Avaa uuden ikkunan)) (jäljempänä tarkastusvirasto) julkaisee vuosittain raportin(Avaa uuden ikkunan) osavaltion työtapaturmavakuutusjärjestelmässä havaituista petosepäilyistä. Petostutkinnan tavoitteena on ehkäistä petoksista järjestelmälle aiheutuvia kustannuksia ja lisätä järjestelmän uskottavuutta ja luotettavuutta. Raportin mukaan tutkinnat ovat monitahoisia ja vaativat yksityiskohtaista asiakirjojen analyysiä ja eri osapuolten kuulemista. Tarkastusviraston suorittamat tutkinnat voivat johtaa tarkempaan poliisin suorittamaan esitutkintaan, syytteeseen panoon ja pakkokeinojen käyttöön samoin kuin aiheettomasti maksettujen korvausten takaisinperintään.

Raportin mukaan petostutkinta voi käynnistyä tarkastusvirastossa joko kantelun johdosta tai viraston oma-aloitteisesta petosepäilyhavainnosta. Vakuutuspetokset on luokiteltu niiden tekijän mukaan ja tekijä voi olla 1) työntekijä korvauksensaajana; 2) työnantaja vakuutuksenottajana tai 3) muu korvausprosessiin kytkeytyvä taho kuten terveydenhuollon palveluntuottaja (hoitava lääkäri). Korvauksensaajana olevan työntekijän tyypillinen petoksen tekotapa on erehdyttää vakuutuslaitosta maksamaan aiheettomia korvauksia antamalla väärää tietoa työskentelyolosuhteista ja siitä, että tapaturma olisi sattunut työssä. Korvauksensaaja voi myös ilmoittaa olevansa työkyvytön yhden työnantajan työhön, vaikka työskenteleekin vastaavassa työssä samanaikaisesti toiselle työnantajalle. Virastolla on omia tutkijoita, joilla on myös lääketieteellistä osaamista. Viraston toimivallasta ja käytössä olevista tutkintakeinoista säädetään laissa. Mikäli tutkinta ei johda rikosprosessiin, asia voidaan saattaa osavaltiossa toimivalle vakuutuslaitokselle kuten New York State Insurance Fundille hallinnolliseen menettelyyn korvausten tarkistamiseksi tai maksun lakkauttamiseksi.

Raportin mukaan petosepäilyt nousivat vuonna 2021 edelliseen vuoteen nähden ja virastolle tehtiin 1 100 kantelua petosepäilystä. Kuitenkin melkein puolet näistä hylättiin perusteettomina puutteellisen näytön vuoksi.

Koronapandemia johti Yhdysvalloissa myös vakuutuspetoksiin. Eräässä tapauksessa työntekijä oli väärentänyt koronatestituloksia ja työkyvyttömyystodistuksia ja hänet tuomittiin vakuutuspetoksesta ja väärennyksistä. Suomessa lääkärintodistusväärennykset eivät ole kovin yleisiä työtapaturmavahingoissa, mikä voi johtua siitä, että vakuutusyhtiöt pyytävät lääketieteelliset selvitykset sekä tutkimus- ja kuvantamistulokset suoraan hoitolaitoksilta. Teknologian hyödyntäminen asiakirjaväärennösten tunnistamisessa on tärkeää ja edistää väärinkäytösten torjuntaa.

Yhdysvalloissa vakuutustutkinnassa hyödynnetään entistä useammin myös sosiaalista media. Korvauksensaajat saattavat avoimilla sosiaalisen median tileillään kertoa itsestään korvausten myöntämiseen vaikuttavia tietoja.

Eräs korvauksensaaja oli ilmoittanut vakuutusyhtiölle, ettei hän kyennyt ajamaan autoa tai kumartumaan. Sosiaalisen median ja urheilukilpailun julkisten verkkosivujen kautta kävi ilmi, että hän oli osallistunut urheilukisoihin, joissa edellytettiin ryömimistä ja hän oli osallistunut myös muuhun sellaiseen toimintaan, joka oli suoraan ristiriidassa hänen ilmoittamiensa toimintakykyrajoitteidensa kanssa. Suorittamansa tutkinnan avulla vakuutusyhtiö esti aiheettomien korvausten maksamisen n. 80 000 dollarin edestä. Toisessa tapauksessa korvauksensaaja oli kuvannut kiputilansa niin vaikeaksi, ettei hän pystynyt nukkumaan. Hänen kuitenkin havaittiin pelaavan jalkapalloa amatöörijoukkueessa.

Vakuutuspetosten torjunnassa vakuutusyhtiöiden henkilöstön kouluttaminen tunnistamaan petosten eri tekotapoja on keskeistä. Myös Yhdysvalloissa henkilöstön koulutusta ja ilmoitusvelvollisuutta vakuutuspetosepäilyistä on lisätty. New Yorkin osavaltion tarkastusvirasto tekee myös aktiivista yhteistyötä poliisin ja syyttäjien kanssa petosten torjunnassa.

Myös Suomessa on hyviä kokemuksia tiiviistä yhteistyöstä poliisin ja syyttäjien kanssa. Kelan kokemusten mukaan tiivis yhteistyö on parantanut Kelan tekemien tutkintapyyntöjen laatua ja tehostanut väärinkäytösepäilyjen poliisitutkintaa. Kela julkaisee vuosittain väärinkäytösraportin(Avaa uuden ikkunan).

Tiiviistä yhteistyöstä poliisin ja syyttäjien kanssa voisi olla hyötyä myös vakuutuspetosten torjunnassa työtapaturmavakuutusjärjestelmässä. Ainakin poliisin, syyttäjien ja tuomioistuinten tietoa ja ymmärrystä työtapaturmavakuutuksen luonteesta pakollisena sosiaalivakuutuksena olisi hyvä lisätä.

Lyhyesti kirjoittajasta

Elina Holmas työskentelee TVK:ssa lakiasioiden parissa juristina sekä yhteyspäällikkönä ja verkostovastaavana keskeisille sidosryhmille. Hän on työtapaturma- ja ammattitautijärjestelmän kokenut juridiikan asiantuntija vuodesta 2002. Asiantuntija pohtii -kirjoituksia syntyy mm. vakuuttamisvelvollisuudesta, tulevaisuuden työelämästä, yrittäjistä ja etätyöstä.