Raportti 5/2019 Rakennusmies putosi mastolavalta
Asuinkerrostalon tiilijulkisivun rakennustyömaalla tapahtui vakava onnettomuus, jossa kokenut kirvesmies putosi 16 metrin korkeudesta. Kirvesmies oli käyttänyt mastolavaa päästäkseen kuudennen kerroksen parvekkeelle, mutta liukas alusta ja ohjeiden vastainen toiminta johtivat putoamiseen lavan ja rakennuksen väliseen rakoon. Mastolava oli varusteltu puutteellisesti, ja työnantajan sekä laitteen valmistajan turvallisuusohjeita ei noudatettu. Tapahtuma paljasti puutteita työmaan turvallisuusjärjestelyissä ja nostolaitteiden käytössä.
Muuraustyöryhmä oli muuraamassa asuinkerrostalon tiilijulkisivua kahdella vierekkäisellä mastolavalla. Mastolavat oli pystytetty koko 6 kerroksisen rakennuksen korkeudelle ja sijoitettu vierekkäin niin, että työtasolta pystyi siirtymään toiselle.
Muurarit olivat ehtineet tehdä julkisivun tiilimuurauksen noin 3-4 metriä korkeaksi. Kyseisessä korkeudessa tiilimuurauksen ja mastolavojen väliin jäävä rako oli noin 25 cm. Rankasta sadekuurosta johtuen muuraus keskeytettiin ja työryhmän jäsenet poistuivat, mutta muurarien apumies jäi vielä paikalle.
Päätoteuttajaan työsuhteessa ollut kirvesmies NN pyysi apumiestä nostamaan hänet ja liukuoven osapaketin mastolavalla ylimmässä kerroksessa sijaitsevan asunnon korkeudelle. NN ja apumies nousivat toisella mastolavalla kuudennen kerroksen parvekkeen tasalle, josta NN nosti paketin väliaikaisen parvekekaiteen yli parvekkeelle.
Tämän jälkeen NN oli ilmeisesti ponnistanut mastolavan työtason vanerijatkeeseen kiinnitetyltä jalkalistalta kiivetäkseen kaiteen yli. Ponnistuksen aiheuttamasta kuormasta johtuen jalkalista murtui ja hänen jalkansa lipesi alta. Tämän seurauksena hän kaatui mastolavan ja rakennuksen väliin pudoten maahan mastolavan rungon päälle noin 16 metrin korkeudesta. NN kuoli maahan iskeytymisestä saamiinsa vammoihin välittömästi.
Onnettomuudessa käytetyn mastolavan ohjaus toimi kuten valmistaja oli suunnitellut. Mastolavan työtasoa oli jatkettu vaneroinnilla, jotta rako talon ja lavan välillä olisi pienempi ja työskentelytaso suurempi. Kuitenkin ajettaessa ylempiin kerroksiin, jotka eivät vielä olleet varsinaista työaluetta, seinän ja lavan välinen rako kasvoi, koska julkisivumuurausta ei ollut vielä tehty. Putoamiskorkeudessa 6. kerroksen tasalla väli oli 49 cm. Mastolavasta puuttui kuitenkin putoamisen estävät kaiteet koko työtason seinän puoleiselta osalta ja päädyistä.
Valmistajan ohjeen mukaan mastolavalta työskenneltäessä on varmistettava, että kaiteet on asennettu paikoilleen ja niiden kiinnitys on varmistettu.
NN:llä oli pitkä kokemus kirvesmiehen ammatista ja hän oli työskennellyt saman yrityksen palveluksessa viisi vuotta. NN:llä oli onnettomuushetkellä yllään huomiovärinen työvaatetus ja suojakypärä.
Merkittävin syytekijä NN:n putoamiselle oli työpaikan ja mastolavan valmistajan ohjeiden vastainen toiminta. Työpaikan ohjeiden mukaan työntekijöitä oli kielletty käyttämästä mastolavoja kerroksiin nousemiseen ja tavaran siirtämiseen. Myös valmistajan käyttöohjeessa olevassa turvallisuusohjeessa on mainittu, että lavalle saa mennä ja sitä voidaan lastata vain sen ollessa paikallaan alimmassa asennossa. Sama koskee myös lavalta poistumista.
Työmaan henkilöstön mukaan tavaran kuljettamista kerroksiin mastolavalla, ei oltu aiemmin havaittu. Yleensä mastolavat olivat muurausryhmän käytössä, jolloin niitä ei ollut edes mahdollisuutta käyttää tavaran kuljettamiseen tai henkilöiden nostoon. Mastolavojen käytön osalta työmenetelmänä oli ajaa niitä yhtäaikaisesti pareittain, jolloin työtasot ovat koko julkisivun mittaiset ja muuraustyön tekeminen helpottuu. Näin ei kuitenkaan tässä tilanteessa toimittu. Molemmille mastolavoille oli erilliset hallintalaitteet, joten niiden ohjaamiseksi yhtä aikaa olisi tarvittu kaksi käyttäjää.
Valintaan käyttää mastolavaa tuotepaketin kuljetukseen ja henkilön kuljetukseen on osittain ohjannut se, että ohjeistetusti tavarat kuljetettiin kerroksiin nostamalla ulkokautta kurottajalla tai sisäkautta kantaen. Kurottajia ei ollut kyseisellä hetkellä työmaalla käytettävissä ja rappuja pitkin kulkeminen ylimpään kerrokseen tuotepaketin kanssa oli työlästä.
Työmaalla oli työnjohtoa jatkuvasti paikalla ja siellä oli suoritettu viikoittaiset kunnossapitotarkastukset. Työntekijöiden kuljettamisen helpottamiseksi ei työmaalle kuitenkaan ollut suunniteltu ja tilattu henkilöiden nostoon tarkoitettua nostolaitetta.
Vesisateesta johtuen mastolavan vaneripinta, jalkalista ja parvekkeen putoamissuojakaiteet olivat liukkaat.
Edellä esitetty tapahtumien kulku ja taustatekijät perustuvat poliisin ja AVI:n työmaan henkilöstölle tekemiin haastatteluihin ja paikkatutkintaan.
TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:
- Noudata valmistajan ohjeita
- Varmista, että työmaalla on käytettävissä myös henkilöiden kuljetukseen soveltuvia nostolaitteita
- Varmista, että käytetyt nostolaitteet on pystytetty oikein ja niihin asennettu tarvittavat turvalaitteet
- Kaksimastoinen mastolava voidaan pystyttää niin, että työtaso on yhtenäinen. Tällöin putoamissuojaus on asennettava jokaiselle sivulle
- Vaihtoehtoisesti kahteen erikseen vapaasti seisovaan mastolavaan on asennettava putoamissuojaukset valmistajan ohjeiden mukaisesti myös työtasojen väliin
TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:
- TOT 4/15(Avaa uuden ikkunan) Elementti- ja suurmuottiasennuksessa sattuneet työpaikkakuolemantapaukset (teematutkinta)
- TOT 28/00(Avaa uuden ikkunan) Asentaja putosi henkilötavaranostimen (ns. mastolavan) työlavan ja seinän välistä noin 5,5 metrin matkan maahan
Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa työtapaturmatieto.fi
Lähteet:
Lounais-Suomen Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro LSAVI/7045/2019)