TOT 1/25 Kuorma-auton kuljettaja jäi kuorman purussa lastista pudonneen taakan alle

Tutkintaseloste tiivistettynä

Onnettomuuden syyt:

• Virheellinen kuormaus ja varmistus lähtömaassa: Lasti oli kuormattu vaarallisesti ja sen varmistus oli puutteellinen, mikä aiheutti välittömän taakan kaatumis- ja putoamisvaaran kuljetuksen ja purun aikana.
• Kuormaliinan katkaisu ilman vakauden varmistamista: Kuorma-auton kuljettaja katkaisi kuormaliinan purkutilanteessa, mikä johti kuorman kaatumiseen ja vakavaan tapaturmaan.
• Puutteellinen riskienhallinta ja ohjeistus: Työnantajayrityksessä ei ollut riittäviä ohjeita, koulutusta tai systemaattisia käytäntöjä kuorman purkuun, vaaratilanteiden ilmoittamiseen ja riskien hallintaan.
• Puutteet kuljettajien ammattipätevyyskoulutuksessa: Nykyinen kuljettajien ammattipätevyyskoulutus ei sisällä pakollisia osuuksia kuorman sidontaan tai purkuun liittyen.

Suosituksen työturvallisuuden kehittämiseksi:

• Kuormauksen ja purun turvallisuuden parantaminen: Kuorma on lastattava, purettava ja varmistettava kuljetusmuodon vaatimusten mukaisesti, huomioiden meri- ja maakuljetuksessa aiheutuvat voimat.
• Purkutilanteen suunnittelu ja yhteistyö: Riskien arviointi on tehtävä ennen kuorman purkua. Kuljettajan ja trukinkuljettajan yhteistyö on keskeistä turvallisten työmenetelmien ja purkualueen järjestämisessä.
• Koulutus ja riskienhallinta: Yrityksen perehdytyksessä ja koulutuksessa on käsiteltävä kuorman sidontaa, purkua ja poikkeustilanteita. Riskien arviointi ja vaaratilanteiden raportointi tulee olla järjestelmällistä, ja tiedonkulun eri toimijoiden välillä monisuuntaista. Kuorman purkutilanteita tulee käsitellä ammattipätevyyskoulutuksissa nykyistä laajemmin

Tapahtumien kulku

Kuorma-auton kuljettaja toi puoliperävaunun satamasta kuljetusyrityksen jakeluterminaalille, ilmoittautui terminaalissa, ja alkoi valmistella lastin purkua avaamalla ajoneuvon perästä katsottuna vasemmanpuoleisen suojapeitteen, poistamalla tukilaudat ja työntämällä tukipalkin pois lastin edestä. Kuorma oli lastattu Tanskassa kahdesta eri paikasta, ja sisälsi teräslevyjä ja osin niiden päälle sijoiteltujen FIN-kuormalavoille lastattuja lastulevyjä ja muuta tavaraa. Keskusteltuaan lastin purkamiseen osallistuvan trukinkuljettajan kanssa lastulevynipun sijainnista teräslevyjen päällä, poikkeavasta sidonnasta ja murtuneesta kuormalavasta kuorma-auton kuljettaja haki ajoneuvon ohjaamosta puukon ja katkaisi sillä kuormaliinan, joka tuki murtuneen kuormalavan päällä ollutta kuormaa. Kuormaliinan katkaisun seurauksena kuorma alkoi kaatua lähes välittömästi ja putosi puoliperävaunusta kuljettajan päälle, joka sai raskaan kuorman alle puristumisesta kuolemaan johtaneet vammat.

Onnettomuuden syyt

Väärin tehty kuormaus ja puutteellinen kuorman varmistaminen lähtömaassa

Lähtömaassa oli tehty vakavia virheitä lastin kuormauksessa, josta aiheutui välitön vaara kuorman kaatumiselle ja maahan putoamiselle kuljetuksen aikana tai purkutilanteessa. Toisesta lastauspaikasta teräslevyjen päälle lisätyt kaksi rinnakkain sijoitettua, lastulevyjä sisältänyttä kuormalavaa olivat painavia (á 1650 kg), ja ne oli lastattu virheellisesti; toinen lavoista oli kokonaan teräslevyjen päällä ja toinen vain osittain. Osittain tyhjän päällä ollut lastulevylava oli tuettu ainoastaan kuormaliinalla. Teräslevyjen yli ulottuvaa osaa lavasta ei ollut tuettu pystysuunnassa perävaunun pohjaan. Kuormaliinat oli vedetty ainoastaan kahden lastulevyjä sisältäneen kuormalavan yli. Lisäksi lava oli osittain murtunut. Muita kuormalavoja ei ollut sidottu millään tavalla. Riskiä kuorman kaatumiselle lisäsi entisestään se, että kuljetuksen aikana kuormaan kohdistui mm. merikuljetuksen aikana monenlaisia voimia, jotka voivat liikuttaa lastia.

Kyseiseltä toimittajalta on saapunut useita toimituksia viikossa, ja niiden kuormauksissa on havaittu toistuvasti puutteita. Esimerkiksi heti onnettomuuden jälkeisenä päivänä oli purettu putoamisvaarallinen kuorma, jossa osa lastista oli jo liukunut vasten pressuseinää. Usein purettaviksi on tullut vaarallisesti lastattuja kuormia myös muilta toimittajilta. Puutteet liittyvät usein lastaustapaan, kuten raskaiden tavaroiden sijoittamiseen pohjakuorman päälle. Yleensä kuorma on varmistettu vain yhdellä liinalla, joka kiertää koko lastin ympäri ja puristaa sitä keulaa kohti. Tällaisissa tilanteissa liinan avaamisen seurauksena kuorma voi liikahtaa ja osa tavaroista pudota. Yleisenä riskinä on koettu myös taakan nojaaminen takaoveen, jolloin ovi avattaessa voi iskeä henkilöä tai aiheuttaa kuorman putoamisen. Työntekijät ovat siis altistuneet toistuvasti virheellisen kuormauksen aiheuttamille riskeille.

Kuormaliinan katkaiseminen ilman kuorman vakauden varmistamista

Kuorma-auton kuljettaja katkaisi puukolla kuormaliinan, joka tuki murtunutta kuormalavaa. Valvontakameratallenteelta havaittiin, että katkaisuhetkellä kuljettaja oli kuorman vieressä ja kääntyi siihen nähden selin välittömästi kuormaliinan katkaisun jälkeen. Kuormaliinan katkaisun seurauksena kuorma alkoi kaatua lähes välittömästi ja putosi puoliperävaunusta kuljettajan päälle.

Päätökseen katkaista kuormaliina on todennäköisesti vaikuttanut se, että kuormaliinan räikkä sijaitsi suunniteltuun purkusuuntaan nähden ajoneuvon vastakkaisella puolella. Räikän avaaminen olisi vaatinut peitteen avaamisen myös toiselta puolelta. Purkupaikassa olisi ollut tilaa peitteen avaamiseen myös ajoneuvon toiselta puolelta, mutta ei sen purkamiseen. Toisaalta katkaisuun on voinut vaikuttaa kuljetusten tiukka aikataulu, joka on alalla yleistä.

Kuljettaja oli myös aiemmin kuljettanut ja purkanut kyseisen tanskalaisen yrityksen lähettämiä kuormia. Trukinkuljettajan mukaan he olivat myös aiemmin ratkoneet kuormien purkamiseen liittyviä ongelmia yhdessä kuljettajan kanssa, ja tässäkin tilanteessa he keskustelivat kuljettajan kanssa kuorman poikkeavasta sidonnasta ja murtuneesta kuormalavasta juuri ennen tapahtumaa. Valvontakameratallenteen perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä, että kuljettaja ei tiedostanut kuorman kaatuvan, koska hän kääntyi kuormaan nähden selin välittömästi liinan katkaisun jälkeen.

Riskien hallinnan puutteet työnantajayrityksessä

Työnantajayrityksen työturvallisuusriskien hallinnassa tunnistettiin useita sekä riskien tunnistamiseen että niiden hallintaan liittyviä puutteita.

Ennen onnettomuutta tehdyssä riskien arvioinnissa oli tunnistettu esineiden putoamisesta, kaatumisesta ja sortumisesta aiheutuvat vaarat, mutta niiden hallitsemiseksi ei ollut dokumentaation perusteella määritelty konkreettisia toimenpiteitä. Arvioinnissa ei ollut huomioitu lainkaan kuormansidontavälineiden ja trukkien käyttöä purkutilanteessa.

Kuljettajakansiossa annettujen ohjeiden mukaan kuljettajan tulee noudattaa turvallisia työtapoja, kuten kuorman asianmukaista sidontaa ja tavaroiden turvallista käsittelyä. Niissä ei kuitenkaan ole erillistä ohjeistusta kuormansidontaliinojen avaamiseen, purkujärjestykseen tai kuormanpurkutilanteessa trukin käyttöön ja kuljettajien yhteistyöhön liittyen. Selkeää ohjeistusta poikkeuksellisten kuormien purkuun ei ollut laadittu. Onnettomuuteen joutuneella kuljettajalla oli ammattipätevyyskoulutus, mutta se ei sisältänyt kuorman sidontaan ja purkuun liittyvää koulutusta. Muitakaan kuorman käsittelijöitä ei myöskään perehdytetty kuorman purkuun liittyviin asioihin, eikä yhteistyöhön purkutilanteessa ollut laadittu ohjeistusta. Yrityksessä oli järjestetty vapaaehtoinen koulutus kuorman sidontaan liittyen viikonloppuna, mutta onnettomuuteen joutunut kuljettaja ei ollut osallistunut koulutukseen. Muita koulutuksia kuorman purkuun ja käsittelyyn ei ollut järjestetty.

Yrityksessä ei ollut käytössä systemaattista menettelytapaa vaaratilanteiden ja tapaturmien tutkintaan. Turvallisuushavainnoista ilmoittamiseen ei ollut työkalua tai määriteltyä käytäntöä. Työnjohdolle oli ilmoitettu vaarallisista kuormista, mutta ilmoituksiin ei ollut reagoitu tai asiaa ei edistetty. Tästä kuvatusta onnettomuudesta oli laadittu sisäinen yleisluonteinen tapahtumien kuvaus, mutta siinä ei ollut käsitelty tässä mainittuja riskejä ja niihin liittyviä korjaavia toimenpiteitä.

Turvallisuuden hallinnan puutteet logistiikkaketjussa

Lastien kuormauksissa on havaittu toistuvasti lastin purkutilanteita haittaavia ja niihin osallistuvien työntekijöiden turvallisuuden vaarantavia puutteita. Vaarallisesti lastattujen kuormien purkamiseksi on jouduttu esimerkiksi tekemään hätäsidontoja kuorman suoristamiseksi ennen purkua sekä purkamaan kuormia epäloogisessa järjestyksessä. Työnantajayrityksen työnjohto kokee, että reklamaatioiden tekeminen lastien lähettäjälle on ollut hyödytöntä, koska kuormaustapaa ei aiemman palautteen perusteella ollut muutettu. Tieto onnettomuudesta oli välitetty myös lähettäjälle, mutta sen aiheuttamista toimenpiteistä ei ole tietoa.

Puutteita liittyy myös rahtitietoihin. Tässä tapauksessa rahti- tai kuormakirjassa ei ollut mainintaa kahdesta raskaammasta kuormalavasta eikä tietoa kuormaliinan räikän sijainnista ajoneuvon toisella puolella. Lisäksi kuorman sisältö ei ilmennyt selkeästi kyseisistä asiakirjoista. Tutkinnassa ilmeni, että kuljettajat eivät yleisestikään aina tiedä irtoperäkuormien sisältöä, eikä rahti- tai kuormakirjoja tarkasteta järjestelmällisesti heidän toimestaan. Asiakirjojen tulkinta voi olla haasteellista mahdollisten puutteellisten tietojen, kielen tai niiden huonon kunnon vuoksi. Myös tiukat aikataulut voivat vaikuttaa siihen, että rahtikirjat jäävät lukematta. Turvallisten työmenetelmien varmistamiseksi tarkat tiedot rahdin sisällöstä ja lastaukseen liittyvistä yksityiskohdista olisivat erityisen tärkeitä tässä kuvatuissa tilanteissa, joissa lastauksissa on usein purkua vaarantavia epäkohtia.

Virheellinen kuormaus, poikkeava sidonta ja murtunut kuormalava olisi voitu tunnistaa useassa vaiheessa (kuormauspaikat Tanskassa, satamat, kuljetuksen aikana), mutta epävakaa kuorma pääsi terminaaliin asti. Toimijoiden välistä tiedon kulkua ja vakiintuneita käytäntöjä ei ole järjestetty puutteiden korjaamiseksi. Viranomaiset eivät voi toteuttaa jatkuvaa ja kattavaa tarkastustoimintaa rajallisten resurssien vuoksi. Satamissa tehtävät tarkastukset koetaan haasteellisiksi, koska resurssit ovat rajalliset ja alukset puretaan nopeasti.

Viranomaisten toteuttamissa pistotarkastuksissa on havaittu merkittäviä puutteita kuormien varmistamisessa erityisesti irtoperävaunuissa ja yhdistelmäajoneuvoissa, joissa lähtöpäässä ei ole huomioitu merimatkan aiheuttamaa lastin siirtymistä. Yleisin poikkeama on liian vähäinen määrä kuormaliinoja tai niiden riittämätön kireys, sekä puutteellinen kuorman tuenta. Ongelmat korostuvat erityisesti vanhemmissa irtoperävaunuissa, joissa liinojen kiinnityspisteiden määrä on usein riittämätön. Viranomaisten näkemyksen mukaan kuormaukseen ja kuorman sidontaan tulisi kiinnittää enemmän huomiota jo lähtöpäässä, jotta kuorma olisi asianmukaisesti varmistettu. Tien päältä tulee satunnaisesti ilmoituksia viranomaisille vaarallisesti lastatuista tai pudonneista kuormista.

Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi

Toiminta lastaus- ja purkupaikoilla

Henkilö- ja tavaravahinkojen ehkäisemiseksi lasti tulee olla kunnollisesti kuormattu ja varmistettu.

Kuormaus ja vakauden varmistaminen on tehtävä käytettävien kuljetusmuotojen vaatimusten mukaisesti ja erityisesti on huomioitava merikuljetusten aikana kuormaan vaikuttavat voimat. Lasti on sijoitettava tasaisesti, jotta painonjakauma ei aiheuta ajoneuvon hallinnan menettämistä tai kaatumisriskiä. Lasti on varmistettava siten, ettei se pääse liukumaan, kaatumaan, putoamaan tai muuten aiheuttamaan onnettomuutta. Jokainen kuormayksikkö on tuettava ja sidottava asianmukaisilla sidontavälineillä, kuten kuormaliinoilla ja tukipalkkien avulla, niin että kuorma pysyy paikallaan kaikissa olosuhteissa. Sidontojen tulee täyttää voimassa olevat standardit ja olla ehjiä ja oikein kiristettyjä.

Lastin purkaminen tulee suunnitella ja järjestää siten, ettei purkutilanteessa aiheudu vaaraa työntekijöille. Purkuohjeiden tulee olla visuaalisia ja selkeäkielisiä ja niiden mukaisia työmenetelmiä tulee noudattaa. Sidontojen irrotus tulee tehdä vasta, kun kuorma on asianmukaisesti tuettu ja hallinnassa. Työntekijöiden on pysyttävä turvallisella etäisyydellä. Turvallisuuden varmistamiseksi on käytettävä tarkoituksenmukaisia apuvälineitä lastin liikkumisen tai putoamisen estämiseksi. On myös tärkeää, että kuljettajat tarkastavat rahti- ja kuormakirjan ajon alkaessa.

Kuljettajan ja trukinkuljettajan yhteistyö toiminnan suunnittelussa ja siihen liittyvien riskien arvioinnissa on keskeinen tekijä työturvallisuuden varmistamisessa. Kuljettajan tehtävänä on kertoa lastin sidontatavoista, painonjakaumasta ja erityishuomioista, kun taas trukinkuljettajan on varmistettava, että käytettävät apuvälineet ja nostotekniikat soveltuvat kuormauksessa tai kuorman purussa käytettäväksi. Yhteistyö mahdollistaa myös purkualueen turvallisen järjestämisen, esimerkiksi liikenteen ohjaamisen ja vaara-alueiden tunnistamisen.

Kuljettajien koulutus, perehdytys ja ohjeistaminen

Kuorman purkuun liittyvä ohjeistus ja opastus on tärkeää sisällyttää yrityksen omaan perehdytys- ja koulutusohjelmaan. Perävaunujen ja konttien avaamiseen tulee laatia selkeät ohjeet, ja erityisesti merikuljetuksissa on käytettävä oven varmistamiseen kuormaliinaa tai ketjua, jotta vältetään kuorman kaatuminen tai putoaminen kuljettajan päälle. Lisäksi ovien ja pressujen avaamisessa on huomioitava tuulen voimakkuus. Ennen purkua on tarkistettava kuorman tila ja arvioitava mahdolliset riskit, kuten siirtynyt tai kaatumavaarassa oleva kuorma, ja tarvittaessa tukea kuorma tai varmistaa purku trukilla ennen sidontojen irrottamista. Perehdytykseen tulee sisällyttää käytännöt viimehetken riskien arviointiin, jotta turvallisuuden varmistamisen tärkeys omaksutaan kaikissa työvaiheissa. Purkupaikan valinnassa tulee huomioida valaistus, maan kaltevuus, ahtaus, alustan kantavuus, liukkaudentorjunta, muu mahdollinen liikenne ja vaikutuspiirissä olevat henkilöt.

Nykyinen kuljettajien ammattipätevyyskoulutus ei sisällä pakollisia osuuksia kuorman sidontaan tai purkuun liittyen, mikä lisää riskejä erityisesti haastavissa ja poikkeuksellisissa olosuhteissa. Koulutuksissa on tärkeää käsitellä myös kuorman siirtymisiä matkan aikana sekä purkuun ja purkupaikkaan liittyviä riskejä. Kuorman purkutilanteita tulee käsitellä koulutuksissa nykyistä laajemmin, ml. ovien avaaminen, haastavien kuormien hallinta jne. Näissä koulutuksissa on tärkeää käsitellä myös kuormantuentaa ja mahdollista uudelleen kuormausta kuljetuksen aikana. Lisäksi koulutuksessa tulee ohjeistaa kuljettajan ja trukkikuskin yhteistyöhön liittyviä turvallisia työmenetelmiä. Erityistä huomiota tulee kiinnittää merikuljetuksina saapuneiden kuormien purkamiseen.

Riskienhallinnan kehittäminen kuljetusyrityksissä ja logistiikkaketjuissa

Työnantajalla on lakisääteinen velvollisuus järjestelmällisesti tunnistaa ja selvittää työstä ja työympäristöstä tekijät, jotka voivat aiheuttaa vaaraa työntekijän turvallisuudelle ja terveydelle. Vaarojen tunnistamisessa ja arvioinnissa tulee huomioida myös suunnitellusta toiminnasta poikkeavat tilanteet ja työnantajan laatimien työohjeiden vastainen toiminta sekä ulkopuolisten toimijoiden toiminnan vaikutukset ja eri toimijoiden yhteistyöhön ja vuorovaikutukseen liittyvät tekijät. Lisäksi vaarojen tunnistamisessa ja arvioinnissa on otettava huomioon työntekijöiden yksilölliset ominaisuudet ja edellytykset, kuten työkokemus ja pätevyydet. Kuvatun riskien arvioinnin tulosten pohjalta työpaikalla on ryhdyttävä toimenpiteisiin riskien poistamiseksi ja minimoimiseksi.

On suositeltavaa, että kuvatun kaltaisissa kuormanpurkutilanteissa sovelletaan myös ns. viime hetken riskien arviointi -käytäntöä, jotta voidaan varmistaa riittävät resurssit, työvälineet ja turvalliset olosuhteet ennen purun aloittamista. Käytäntöä tukemaan tulee purkutilanteita varten ottaa käyttöön tarkastuslista, joka on laadittu soveltuvaksi kyseisellä työpaikalla tehtävien kuormien purkuun ja olosuhteisiin liittyviin tekijöihin. Ennen ovien ja liinojen avaamista ja kuorman purkamista purkuun osallistuvien työntekijöiden tulee pohtia työhön liittyviä vaaratekijöitä kuormakohtaisesti, esim. seuraavia tukikysymyksiä hyödyntäen:

Poikkeamien tutkiminen ja niistä oppiminen on keskeinen työkalu turvallisuusjohtamisessa ja jatkuvassa kehittämisessä. Vaaratilanteiden raportointiin ja tutkintaan tulee olla sovitut toimintatavat ja työkalut, jotka tulee olla koko henkilöstön tiedossa. Vaaratilanteista ilmoittaminen tulee olla työntekijälle mahdollisimman vaivatonta, ja ilmoituksiin tulee antaa nopea palaute työnantajan toimesta. Vaaratilanteet ja niiden tutkinnasta kertyneet opit on hyvä käydä läpi työpaikan oman henkilöstön lisäksi myös sellaisten ulkopuolisen toimijoiden kanssa, jotka ovat myötävaikuttaneet poikkeaman syntyyn.

Kuorman purkamisen suunnittelun ja työturvallisuuden kannalta on erittäin tärkeää, että työtä suorittavilla on mahdollisimman kattavat ennakkotiedot lastin sisällöstä, kuorman rakenteesta, sidontatavoista ja mahdollisista purkamiseen liittyvistä riskeistä. Tietojen perusteella voidaan suunnitella purkujärjestys, valita oikeat apuvälineet ja varmistaa purkupaikan turvallisuus. Työturvallisuus kuorman purkutilanteissa paranee merkittävästi, jos lähettäjä toimittaa vastaanottajalle reaaliaikaisesti kuvat kuljetukseen lähtevästä kuormasta. Kuvista voidaan tunnistaa kaatumis- tai liikkumisriskit sekä vaurioituneet materiaalit ennen purkua.

Materiaalin lastauksen, kuljetuksen ja purun turvallisuuden ja häiriöttömyyden hallinnan kannalta on tärkeää, että eri osapuolten roolit ja vastuut ovat selvät ja tiedonkulku eri toimijoiden välillä toimivaa. Tiedonkulun tulee olla monisuuntaista; kuormaukseen osallistuvien tahojen tulee viestiä kuljetusyhtiölle kuljetukseen ja kuormanpurkuun liittyvistä tekijöistä (ml. kuorman lastaukseen liittyvistä poikkeamista), ja toisaalta kuljetusyhtiön tulee viestiä lähettäjälle havaitsemistaan kuormaukseen liittyvistä poikkeamista.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tämä tutkintaseloste on vapaasti hyödynnettävissä asianmukaisia lähdeviittauksia noudattaen. Tutkintaseloste perustuu TOT 1/25 -tutkintaryhmän laatimaan salassa pidettävään tutkintaraporttiin, joka sisältää yksityiskohtaiset tiedot onnettomuudesta. Salassa pidettävä raportti voidaan luovuttaa tutkimuskäyttöön kirjallisesti laaditun tietopyynnön ja sitä varten määritellyn protokollan mukaisesti. Kaikki tähän tutkintaselosteeseen ja tapauksen tutkintaan liittyvät yhteydenotot pyydetään lähettämään sähköpostitse osoitteeseen TOT-tutkinta@tvk.fi.