TOT 5/25 Maatalousyrittäjä puristui pyöröpaalaimen takaporttiin

Tutkintaseloste tiivistettynä

Onnettomuuden syyt:

• Työskentely takaportin alla ilman sen ylhäällä pysymisen varmistamista: NN ei sulkenut koneen käyttöohjeen mukaisesti takaportin nostosylinterin sulkuventtiiliä, mikä olisi estänyt portin laskeutumisen.
• Kiire selitti NN:n toimintaa tilanteessa: NN tunsi koneen toimintalogiikan, mutta tilanteessa oli kiire eikä hän muistanut sulkuventtiilin lukitusta.
• Hydrauliikkaletkun yllättävä irtoaminen puristusliittimestä johti takaportin laskeutumiseen: Mahdollisesti hydrauliikkaletkun puristusliitin on kiinnitetty letkuun liian alhaisella puristusvoimalla.
• Koneen huoltoon ja suunnitteluun liittyvät syytekijät: Ilmeisesti koneen hydrauliikkaletkujen säännöllinen tarkastus on jäänyt tekemättä. Paalaimen suunnitteluratkaisut lisäsivät riskiä sille, että sulkuventtiilin lukitsemistarve jäi tilanteessa huomaamatta.

Onnettomuuden vakavuutta lieventävät tekijät

• Puhelinyhteys samalla pellolla työskentelevään maatalousyrittäjään ja nopeat pelastustoimet: Nopeiden pelastustoimien ja hyvän peruskunnon ansiosta NN on jo palannut osittain työelämään, ja arvionsa mukaan NN toipuu hyvään kuntoon.

Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi:

• Pyöröpaalaajan turvallisuuden parantaminen: Takaportin ylhäällä pysymisen ei pitäisi perustua yksinomaan hydraulijärjestelmän varaan. Hydrauliikkaletkujen ja liitosten tulee olla rakenteeltaan ja kiinnityksiltään riittävän lujia. Suunnittelussa tulisi ehkäistä inhimillisiä virhetoimintoja ensisijaisesti tukemalla käyttäjän luonnollista havainnointia ja toimintaa.
• Turvallisten työmenetelmien ja käyttöohjeiden noudattaminen: Koneita tulee aina käyttää ja huoltaa valmistajan ohjeiden mukaisesti. Koneiden käytössä on aina huomioitava koko sen elinkaari ja käyttötilanteet
• Yksintyöskentelyn turvallisuuden parantaminen: Yksin työskennellessä tulisi olla kaikissa tilanteissa ja olosuhteissa toimintavarmat ja käytettävät yhteydenpitovälineet sekä ennakolta sovitut yhteydenpitokäytännöt.

Tapahtumien kulku

Maatalousyrittäjä NN oli paalaamassa olkia traktoriin liitetyllä pyöröpaalaajalla, johon tuli yllättäen tukos. NN sammutti traktorin ohjaamosta paalaimen voimanoton ja avasi takaportin ohjauspaneelista. Tämän jälkeen hän poistui ohjaamosta, soitti samalla pellolla puintia tehneelle toiselle maatalousyrittäjälle ja kurottautui poistamaan olkea kammiosta varmistamatta takaportin ylhäällä pysymistä nostosylinterin sulkuventtiilillä tai mekaanisilla tuilla. Samanaikaisesti takaportin hydrauliikkaletku irtosi puristusliittimestä, jolloin noin 600 kiloa painava takaportti laskeutui lähes vapaasti kiinniasentoon. NN jäi lantiosta puristuksiin takaportin ja paalaajan rakenteiden väliin ja sai puristumisen seurauksena vakavat lantion alueen vammat.

Onnettomuuden syyt

Työskentely takaportin alla ilman sen ylhäällä pysymisen varmistamista

NN meni poistamaan tukosta ainoastaan koneen oman hydrauliikan varassa yläasennossa olleen takaportin alle. Ennen vaara-alueelle menemistä hän ei sulkenut koneen käyttöohjeen mukaisesti takaportin nostosylinterin sulkuventtiiliä, mikä olisi estänyt portin laskeutumisen tässä kuvatun hydrauliikan pettäessä tai koneen hallintalaitteisiin vaikuttamalla.

Onnettomuuden jälkeen NN itse arvioi, että tukoksen avaaminen ei olisi välttämättä edes vaatinut sen purkamista käsin. Tukos olisi mahdollisesti avautunut, jos konetta olisi ajanut eteenpäin. Koneen valmistajan käyttöohjeen mukaan tukkeuma pyritään ensisijaisesti purkamaan ajamalla yhdistelmää eteenpäin, ja vasta viime kädessä käsin purkamalla.

Kiire selitti NN:n toimintaa tilanteessa

NN tunsi koneen toimintalogiikan hyvin ja oli myös aiempina syksyinä ollut tekemässä kyseistä työtä samalla koneyhdistelmällä. Paalaimen omisti toinen maatalousyrittäjä, joka oli ohjeistanut NN:lle turvalliset työmenetelmät käyttöohjeen ja koneen omakohtaisen käytön perusteella. NN ei kuitenkaan ollut itse tutustunut paalaimen käyttöohjeeseen.

Paalaimessa oli havaittu tukoksia myös aiemmin, mutta silloin olkimassaa oli vähemmän ja tukos oli saatu poistettua konetta ajamalla. NN:n mukaan tarvetta tukoksen manuaaliseen käsin poistamiseen ei paalikammion sisäpuolelta ollut aiemmin esiintynyt. Hän ei ollut aiemmin sulkenut takaportin hydrauliikan sulkuventtiiliä, mutta hän tiesi sen sijainnin ja sen, ettei takaportin alle saa mennä sulkematta nostosylinterin sulkuventtiilin lukitusta.

Hänen mukaansa tilanteessa oli kiire eikä hän muistanut sulkuventtiilin lukitusta. Sääolosuhteet ja seuraavalle päivälle ennustettu sade lisäsi tarvetta saada edellisenä päivänä puidun oljen paalaus valmiiksi ennen sen kastumista. Sadonkorjuu on ajallisesti rajattua ja voimakkaasti säästä riippuvaista, minkä vuoksi työt pyritään usein tekemään mahdollisimman nopeasti. Samanaikaisesti maatalouden heikentynyt kannattavuus on lisännyt yksittäisten henkilöiden kuormitusta ja painetta tehostaa työskentelyä.

Tässä tapauksessa tilalla oli keskusteltu työturvallisuuteen liittyvistä asioista, ja havaittuihin puutteisiin tai ongelmiin reagoitiin tyypillisesti nopeasti. Kokonaisuutena tilan kalusto ja toimintatavat viittasivat siihen, että työturvallisuuteen ja koneiden kunnossapitoon panostettiin.

Hydrauliikkaletku irtosi yllättäen puristusliittimestä

Viime kädessä takaportin hydrauliikkaletkun yllättävä irtoaminen puristusliittimestä johti takaportin laskeutumiseen. Varmaa syytä irtoamiselle ei voitu tutkinnassa määrittää. On mahdollista, että hydrauliikkaletkun puristusliitin on kokoamisvaiheessa tai sen aiemman huollon yhteydessä kiinnitetty liian alhaisella puristusvoimalla. Letkun irtoaminen takaportin ylhäällä olemisen aikana viittaa siihen, ettei letku ollut kiinnitettynä riittävän tiukasti.

Koneen huoltoon ja suunnitteluun liittyvät syytekijät

Ilmeisesti hydrauliikkaletkujen säännöllinen tarkastus on jäänyt tekemättä. Koneen käyttöohjeen mukaan hydrauliikkaletkujen huoltoväli on 6 vuotta. Tietojen perusteella paalaimeen ei ollut tehty kyseiseen hydrauliikkaan liittyviä huoltotöitä nykyisen omistajan aikana, joka oli ostanut koneen käytettynä alkuperäiseltä omistajalta noin 10 vuotta aiemmin.

Paalaimen takaportin nostosylinterin sulkuventtiili sijaitsi traktorin ohjaamon oikealla puolella, kun taas liikkuminen hyttiin ja hytistä pois tapahtuu poikkeuksetta koneen kulkusuuntaan nähden vasemmalta puolelta. Venttiili ei siis ollut kuljettajan luonnollisella reitillä hänen mennessään poistamaan häiriötä. Lisäksi venttiili sijaitsi osittain piilossa paalaimen katteen alla, eikä sen yläpuolella katteessa ollut käyttöohjeessa mainittua kyseisestä vaarasta varoittavaa varoitusmerkintää. Nämä paalaimen suunnitteluratkaisut lisäsivät riskiä sille, että sulkuventtiilin lukitsemistarve jäi tilanteessa huomaamatta.

Onnettomuuden vakavuutta lieventävät tekijät

Puhelinyhteys samalla pellolla työskentelevään maatalousyrittäjään ja nopeat pelastustoimet

Onnettomuudessa oli potentiaalia jopa kuolemaan johtaneisiin vammoihin, mikäli apua ei olisi saatu paikalle nopeasti. NN oli onnettomuuden sattumishetkellä puhelinyhteydessä toiseen samalla pellolla puintia tekevään maatalousyrittäjään. Onnettomuudesta huolimatta yhteys pysyi auki, ja toinen maatalousyrittäjä kuuli avunpyynnön. NN:n ja toisen maatalousyrittäjän yhteistyö toimi todella hyvin ja toiminta oli nopeaa. Arviolta NN:n kokonaisaika puristuksissa oli noin 2–3 minuuttia. Puhelun alkamisesta hätäkeskukseen soittoon kului noin 8 minuuttia. Ensiapu tuli ambulanssilla paikalle noin 10–15 minuutissa.

Nopeiden pelastustoimien ja hyvän peruskunnon ansiosta NN on jo palannut osittain työelämään, ja arvionsa mukaan toipuu hyvään kuntoon.

Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi

Pyöröpaalaajan turvallisuuden parantaminen

Pyöröpaalaajan käytön turvallisuutta takaportin avaamistilanteissa voidaan parantaa varmistamalla, ettei takaportin ylhäällä pysyminen perustu yksinomaan hydraulijärjestelmän varaan. Teknistä turvallisuutta voidaan parantaa esimerkiksi mekaanisella tuella, joka lukitaan paikoilleen takaportin ollessa yläasennossa ja joka estää portin laskeutumisen hydrauliikkapaineen hävitessä.

Takaportin ylhäällä pysymisen kannalta kriittisin komponentti on sulkuventtiiliin liitetty hydrauliikkaletku. Hydrauliikkaletkujen ja liitosten tulee olla rakenteeltaan ja kiinnityksiltään riittävän lujia kestämään sekä käyttö- että häiriötilanteet, ja liitosten irtoaminen tai pettäminen on estettävä esimerkiksi mekaanisilla lukituksilla tai varmistusratkaisuilla.

Pyöröpaalaimen suunnittelussa ja varustelussa tulisi ehkäistä inhimillisiä virhetoimintoja ensisijaisesti tukemalla käyttäjän luonnollista havainnointia ja toimintaa. Tässä tapauksessa sulkuventtiilin tulisi sijaita koneen molemmilla puolilla, jotta se osuisi luontevasti koneen poistumissuunnasta riippumatta käyttäjän näkökenttään ja työskentelyreittiin. Sulkuventtiilin tulee olla selkeästi havaittavissa ja helposti tunnistettavissa. Turvallisuutta voidaan parantaa myös varoitusmerkinnöillä, jotka ohjaavat käyttäjää tunnistamaan takaportin aiheuttaman puristumisvaaran ja muistuttavat sulkuventtiilin käytön välttämättömyydestä ennen takaportin alla työskentelyä.

Turvallisten työmenetelmien ja käyttöohjeiden noudattaminen

Koneita tulee aina käyttää ja huoltaa valmistajan ohjeiden mukaisesti. Yleisesti valmistajien ja maahantuojien antaman uusien koneiden hankinnan mukana saatava koulutus parantaa käyttäjän osaamista, vähentää virheellistä käyttöä ja auttaa tunnistamaan riskitilanteet. Samalla myös varmistetaan, että koneen turvalaitteita ja automatiikkaa osataan käyttää oikein. Tällaisen koulutuksen hankkiminen olisi erittäin tärkeää myös ostettaessa käytettyjä koneita.

Koneiden käytössä on aina huomioitava koko sen elinkaari ja käyttötilanteet. Koneiden huolto ja kunnossapito ovat erittäin tärkeitä ja turvallisuuskriittisiä toimenpiteitä, jotka tulisi tehdä tinkimättömästi valmistajan tai maahantuojan ohjeiden mukaisesti.

Yksintyöskentelyn turvallisuuden parantaminen

Tämä tapaus osoittaa riittävän kommunikoinnin merkityksen yksintyöskentelytilanteissa. Keskeistä on, että yksin työskennellessä käytössä on kaikissa tilanteissa ja olosuhteissa toimintavarmat ja helposti käytettävät yhteydenpitovälineet, kuten matkapuhelin, hätäkutsulaite tai muu soveltuva hälytin, ja että niiden toimivuus varmistetaan etukäteen. Lisäksi yksintyöskentelyyn tulisi liittää ennakolta sovitut yhteydenpitokäytännöt, kuten säännölliset kuittaukset tai automaattiset hälytykset yhteyden katketessa.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tämä tutkintaseloste on vapaasti hyödynnettävissä asianmukaisia lähdeviittauksia noudattaen. Tutkintaseloste perustuu TOT 5/25 -tutkintaryhmän laatimaan salassa pidettävään tutkintaraporttiin, joka sisältää yksityiskohtaiset tiedot onnettomuudesta. Salassa pidettävä raportti voidaan luovuttaa tutkimuskäyttöön kirjallisesti laaditun tietopyynnön ja sitä varten määritellyn protokollan mukaisesti. Kaikki tähän tutkintaselosteeseen ja tapauksen tutkintaan liittyvät yhteydenotot pyydetään lähettämään sähköpostitse osoitteeseen TOT-tutkinta@tvk.fi.