TOT 4/25 Maatalousyrittäjä jäi karsinassa sonnien runnomaksi

Tutkintaseloste tiivistettynä:

• Onnettomuuden merkittävin syy oli yksintyöskentely sonnien karsinassa. Yrittäjä meni yksin sonnien karsinaan ilman turvallisuuden varmistamista.
• Pitkä kokemus eläinten kanssa voi johtaa riskien aliarviointiin. Tuttujen eläinten arvaamattomuus jää helposti huomiotta.
• Karsinan rakenteelliset ratkaisut vaikeuttivat nopeaa poistumista vaara-alueelta. Betoniseinät ja rajalliset poistumisreitit estivät nopean pakenemisen.
• Pienyrittäjillä on rajalliset mahdollisuudet hallita työturvallisuusriskejä. Työturvallisuus jää usein yrittäjän oman harkinnan ja resurssien varaan, ja ulkopuolinen tarkastelu on vähäistä.
• Suosituksena korostetaan teknisiä ratkaisuja ja parityötä. Riskien minimointi tulisi ensisijaisesti toteuttaa teknisin ratkaisuin, ja yksintyöskentelyä sonnien kanssa tulisi välttää. Jos yksin työskentely on välttämätöntä, hätäkutsulaitteet ja selkeät toimintatavat ovat tärkeitä.

Onnettomuuden syyt

Työskentely yksin sonnien karsinassa

Yrittäjä meni yksin sonnien karsinaan, mitä tutkintaryhmä piti onnettomuuden merkittävimpänä välittömänä syynä. Kyse ei ollut ainutkertaisesta tilanteesta, vaan hän oli aiemminkin levittänyt kuiviketta karsinassa itsenäisesti. Maatilalla oli käytössä paalisilppuri, jonka avulla kuivike oli mahdollista silputa karsinan aitojen ulkopuolelta. Yrittäjä ei kuitenkaan halunnut käyttää konetta tai hänellä oli haasteita koneen käytössä, minkä vuoksi hänellä oli tapana levittää kuivike talikolla karsinassa. On myös mahdollista, että yrittäjä oli mennyt poistamaan sonnien karsinasta sinne päässyttä alle vuoden ikäistä hiehoa, koska hieho oli karsinassa onnettomuuden sattumisen jälkeen. Hiehon läsnäolo samassa karsinassa tekee sonnit levottomiksi.

Yksintyöskentelyn vaarallisuudesta oli keskusteltu tilalla useita kertoja, mutta selkeitä käytäntöjä turvallisuuden varmentamiseksi ei ollut laadittu. Tutkintaryhmälle kerrotun mukaan karsinaan jouduttiin menemään yleensä vain sen siivoamisen yhteydessä, mikä on tehty tilalla aina parityönä.

Pitkä kokemus saattaa johtaa riskien aliarviointiin

Yrittäjä oli hyvin kokenut toimimaan eläinten kanssa, ja sonnit olivat hänelle tuttuja. Sonnien sarvet olivat nupoutettu, eivätkä ne yleensä käyttäytyneet poikkeuksellisen aggressiivisesti. Tilalla oli sattunut myös aiemmin vaaratilanteita sonnien käsittelyssä.

Tuttujen eläinten kanssa työskentely voi heikentää eläimen aiheuttaman vaaran tunnistamista. Kokenutkin eläinten hoitaja saattaa alkaa aliarvioida niiden arvaamattomuutta. Tämä voi johtaa vaarallisiin työtapoihin.

Karsinan rakenne esti osin nopean pakenemisen vaara-alueelta

Karsina oli rakennettu muuttamalla laakasiilon alkuperäinen käyttötarkoitus rehun varastoinnista sonnien kasvatukseen. Muutos oli tehty sen jälkeen, kun rehua alettiin säilöä pyöröpaaleissa. Laakasiilon käyttötarkoituksen muuttaminen on alalla yleistä. Laakasiilosta muunnetussa karsinassa oli betoniseinät, ja poistuminen oli mahdollista vain kahdelta sivulta, joissa oli aidat. Tämä rakenteellinen ratkaisu voi poikkeustilanteessa estää nopean poistumisen vaara-alueelta.

Maatalousyrittäjän rajalliset mahdollisuudet hallita työturvallisuusriskejä

Yksin- ja pienyrittäjillä on yleisesti ottaen hyvin rajalliset mahdollisuudet hallita työturvallisuusriskejä. Koska yrittäjä toimii usein ilman organisaation tukea, hänen on itse otettava vastuu riskien arvioinnista, turvallisuustoimenpiteiden toteuttamisesta ja omasta työkyvystään huolehtimisesta. Työturvallisuus jääkin usein yrittäjän oman harkinnan ja resurssien varaan.

Usein niukkojen taloudellisten ja henkilöstöresurssien vuoksi yrittäjät joutuvat keskittymään täysin arjen pyörittämiseen, ja valitettavasti työturvallisuusnäkökulmien pohdinta jää yleensä silloin toisarvoiseen asemaan. Tilanteet toki vaihtelevat paljon toimiala- ja tapauskohtaisesti, mutta valitettavan usein pienissä yrityksissä ja yksinyrittäjillä ei ole riittäviä resursseja ja osaamista varmistaa työturvallisuuttaan hallitusti ja järjestelmällisesti.

Monet maatilat kamppailevat jatkuvien investointipaineiden, kiristyvien tukiehtojen sekä vaihtelevien sääolosuhteiden kanssa. Taloudellinen epävarmuus näkyy erityisesti pienillä ja keskisuurilla tiloilla, joilla resurssit ovat rajalliset. Tämä voi johtaa jopa välttämättömien investointien lykkäämiseen. Karjatiloilla ensisijaisena huolena on eläinten hyvinvoinnin varmistaminen.

Ulkopuolisen tahon tekemä työturvallisuuden tarkastelu on vähäistä maatiloilla, joilla ei ole palkattuja työntekijöitä. Ainoat ulkopuoliset tarkastukset tehdään, kun yrittäjällä on sopimus työterveyshuollon kanssa tai hän on oikeutettu lomituspalveluihin.

Lomituspalveluiden työpaikkakäynnillä karjatilalla johtavat lomittajat tarkastavat noin kolmen vuoden välein tilan työtavat, käytössä olevat koneet sekä yleisen työturvallisuuden. Tarkastus on kokonaisvaltainen ja pitää tarvittaessa sisällään myös fysioterapeutin arvion työn fyysisistä kuormitustekijöistä. Tavoitteena on varmistaa, että lomittajilla on turvalliset työolosuhteet. Työpaikkakäynnillä pyritään tunnistamaan työterveyteen ja -turvallisuuteen liittyvät riskit, jotta niihin pystytään puuttumaan ennaltaehkäisevästi.

Tässä tapauksessa viimeisin lomituspalveluiden tilakäynti oli tehty 22.11.2023. Maatilalla ei havaittu puutteita karsinoihin, eläinten käsittelyyn tai yksintyöskentelyyn liittyen. Onnettomuuden sattumisen jälkeen tilalla ei ole käyty tekemässä uutta lomituspalveluiden tila- tai työnjohtokäyntiä. Työterveyshuolto oli tehnyt viimeisimmän tilakäynnin 23.2.2024. Tilakäynnillä oli huomioitu useita hyviä käytäntöjä kuten työvälineiden hyvä järjestys, vapaat kulkutiet ja rauhallinen eläinten parissa työskentely. Toteutetussa riskienarvioinnissa oli tunnistettu kohtalaisena riskinä eläinten arvaamattomuus, johon liittyen oli annettu kehittämisehdotuksena suojautumisen huomioiminen. Yksintyöskentelyn osalta oli huomioitu, että matkapuhelin tulee olla aina mukana, jotta hätätilanteessa voidaan hälyttää apua. Eläinten käsittelyyn liittyviä havaintoja ei raportilla ollut kuitenkaan erikseen käsitelty, joten riskien arviointia ei voida pitää täysin kattavana.

Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi

Eläintenhoitoon liittyviä riskejä ei pidä aliarvioida

Maatalousyrittäjien eläkelaitoksen (Mela) tilastoimista maatalousyrittäjien työajan tapaturmista enemmistö tapahtuu karjanhoitotyössä. Merkittävimmät työturvallisuusriskit liittyvät nautojen hoitoon ja siirtoihin. Melan mukaan eläimen aiheuttamia kuolemaan johtaneita työtapaturmia on sattunut viimeisen 10 vuoden aikana kolme. Kaikissa tapauksissa sonni on hyökännyt hoito- tai ohjaustilanteessa aitauksessa olleen ihmisen päälle.

Nautojen käsittelyyn liittyvää työturvallisuutta tulisi maatilatyössä yleisesti edelleen korostaa. On luonnollista, että päivästä toiseen eläinten kanssa työskentelevä tottuu riskeihin, jolloin on vaara, että niitä ei enää huomioida arjessa. Nautaeläinten kanssa työskentelyssä työturvallisuus ei saa koskaan muuttua rutiiniksi - on tärkeää säilyttää terve kunnioitus eläinten voimaa ja käyttäytymisen muutoksia kohtaan.

Kookas ja voimakas eläin saattaa käyttäytyä arvaamattomasti. Nautojen käytöksessä on eroja ja tietyt yksilöt voivat olla haasteellisempia, kuin toiset. Etenkin urospuolinen eläin voi hyökätä. Tähän tulisi aina varautua ja suunnitella toimenpiteet eläimen hoitajan turvallisuus huomioiden. Käytös voi olla arvaamatonta etenkin sellaisissa tilanteissa, jotka eivät ole eläimelle jokapäiväisiä.

Riskien minimointi teknisillä ratkaisuilla

Työturvallisuuden hallinnan lähtökohtana on, että tunnistetut riskit tulisi aina pyrkiä poistamaan teknisillä ratkaisuilla. Ensisijaisesti tulisi pyrkiä poistamaan itse vaaran aiheuttaja, ja mikäli se ei ole mahdollista, estämään työtä tekevän ihmisen joutuminen vaara-alueelle.

Nautatiloille on tarjolla erilaisia käsittelyjärjestelmiä ja -välineitä, joilla voidaan parantaa eläinten siirtotilanteiden sujuvuutta ja turvallisuutta. Tällaisia ovat esimerkiksi erilaiset aitaelementit, portit ja kujanteet. Karsinoissa on suositeltavaa käyttää esimerkiksi liikuteltavia aitaelementtejä, joilla karsinan voi jakaa osiin ja rakentaa kulkukäytäviä. Vaaratilanteissa henkilön poistumista karsinasta edesauttavat esimerkiksi aitaelementit, joissa on helposti yhdellä kädellä avattava portti tai ihmisen mentävä aukko. Myös erilaisia köysiä ja naruja voidaan käyttää eläimen ohjaamiseen ja kulkuväylien sulkemiseen. Ohjailukeppiä käytetään eläimen ohjailuun ja keppi mahdollistaa etäisyyden säilyttämisen eläimeen. Ohjailukeppi ei kuitenkaan anna muuta fyysistä suojaa hoitajalle.

Yksintyöskentelyn välttäminen ja turvalliset työmenetelmät

Teknisten ratkaisujen käyttö ei aina ole mahdollista. Tällöin turvallisuuden varmistaminen jää ihmisten turvallisen käyttäytymisen, eli turvallisten työmenetelmien ja -käytäntöjen varaan. On erittäin tärkeää, että työmenetelmät suunnitellaan huolellisen riskien arvioinnin perusteella, ja varmistaa, että niitä myös käytännössä noudatetaan. Menetelmien soveltuvuutta käytäntöön ja mahdollisesti muuttuviin olosuhteisiin tulee seurata ja päivittää jatkuvasti.

Karjan kasvatuksessa yksintyöskentely voi altistaa työntekijän vakaville työturvallisuusriskeille, erityisesti fyysisesti vaativissa ja eläinten kanssa tehtävissä töissä. Eläinten arvaamaton käyttäytyminen, kuten potkiminen, pusku tai äkilliset liikkeet voivat aiheuttaa loukkaantumisia, joihin ei yksin työskennellessä saada välitöntä apua. On suositeltavaa, että nautaeläinten karsinaan ei mennä yksin ilman työturvallisuuden varmistamista. Lisäksi liukkaat tai epätasaiset työskentelyalustat lisäävät tapaturmariskiä. Hätätilanteessa, kuten sairaskohtauksen tai vahingon sattuessa, avun saaminen voi viivästyä merkittävästi. Tämä korostaa parityön merkitystä. Mikäli yksin työskentely on välttämätöntä, tulisi olla selkeät toimintatavat ja soveltuvat laitteet hätäkutsun tekemiselle, jolloin apu saataisi nopeammin paikalle.

Yrittäjien työturvallisuuden kehittäminen

Yrittäjien työturvallisuusosaamista ja heidän mahdollisuuksiaan kehittää työturvallisuuttaan tulisi tukea nykyistä tehokkaammin ja monipuolisemmin. Yrittäjien työturvallisuutta ei säädellä ja valvota niin kuin palkansaajien työoloja. Tilanteesta riippuen yrittäjät eivät mahdollisesti saa lainkaan ulkopuolista näkemystä tai tukea työturvallisuusasioissa. Tämä voi olla tilanne, jos yrittäjä ei työskentele yhteisellä työpaikalla, eikä hän ole tehnyt sopimusta työterveyshuollosta. Työterveyshuollon järjestäminen on yrittäjälle vapaaehtoista.

Työturvallisuusjohtaminen on järjestelmällistä toimintaa, jonka tavoitteena on tunnistaa, hallita ja vähentää työssä esiintyviä riskejä. Yksityisyrittäjän näkökulmasta tämä tarkoittaa sitä, että työturvallisuus vaatii tietoista suunnittelua ja jatkuvaa seurantaa. Tämä voi olla haastavaa, erityisesti silloin kun yrittäjä toimii monipuolisissa tehtävissä tai resurssit ovat rajalliset. Yrittäjät työskentelevät usein yksin, mikä lisää riskejä hätätilanteissa. Lisäksi monipuoliset työtehtävät ja epäsäännöllinen työaika voivat altistaa psyykkiselle kuormitukselle, mikä heikentää työkykyä ja turvallisuutta.

Työturvallisuusjohtamisen keskeisiä osa-alueita kuten riskien arviointia ja työturvallisuuden tilan jatkuvaa seurantaa voidaan soveltaa myös yksinyrittäjän arkeen. Esimerkiksi säännöllinen työympäristön tarkastelu ja omien toimintatapojen kriittinen arviointi ovat osa hyvää turvallisuusjohtamista. Yrittäjän olisi hyvä dokumentoida turvallisuuteen liittyvät havainnot ja kehitystoimet, vaikka lainsäädäntö ei sitä aina edellytä. Näin turvallisuus ei jää reaktiiviseksi, vaan siitä muodostuu osa yrittäjän strategista johtamista.

Riskejä arvioitaessa ja niihin perustuvia työturvallisuusratkaisuja pohdittaessa on aina huomioitava myös muut mahdollisesti vaaralle altistuvat henkilöt. Esimerkiksi tässä tapauksessa myös pelastuslaitoksen työntekijät altistuivat sonnien aiheuttamalle ruhjoutumisvaaralle mennessään aitaukseen pelastamaan maassa maannutta yrittäjää. Riskin pienentämiseksi pelastuslaitoksen työntekijät käyttivät apuna siirtoaitaa, jolla he saivat pidettyä sonnit etäämmällä pelastuksen aikana.

Suomessa on useita tahoja, joiden asiantuntemusta voisi nykyistä enemmän hyödyntää myös yrittäjien työturvallisuuden kehittämisessä. Esimerkiksi vakuutusyhtiöt, Työturvallisuuskeskus, Työterveyslaitos, maatalousalan oppilaitokset ja useat työturvallisuuskonsultointiin erikoistuneet yritykset voisivat tarjota nykyistä aktiivisemmin palveluitaan yrittäjille. On tärkeää varmistaa, että yrittäjät ovat ainakin tietoisia näistä mahdollisuuksista ja eri tahojen tuottamien työturvallisuuspalvelujen sisällöistä. Tällaisessa viestinnässä yrittäjäjärjestöillä on tärkeä rooli.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tämä tutkintaseloste on vapaasti hyödynnettävissä asianmukaisia lähdeviittauksia noudattaen. Tutkintaseloste perustuu TOT 4/25 -tutkintaryhmän laatimaan salassa pidettävään tutkintaraporttiin, joka sisältää yksityiskohtaiset tiedot onnettomuudesta. Salassa pidettävä raportti voidaan luovuttaa tutkimuskäyttöön kirjallisesti laaditun tietopyynnön ja sitä varten määritellyn protokollan mukaisesti. Kaikki tähän tutkintaselosteeseen ja tapauksen tutkintaan liittyvät yhteydenotot pyydetään lähettämään sähköpostitse osoitteeseen TOT-tutkinta@tvk.fi.