TOT 3/25 Asentaja puristui alas laskeutuneen lavetin alle

Tutkintaseloste tiivistettynä:

Onnettomuuden syyt:

• Työohjeiden vastainen toiminta: Lavettia ei tuettu yläasentoon mekaanisilla tukirakenteilla.
• Puutteellinen koulutus, perehdytys ja työkokemus: Puutteellinen koulutus ja vähäinen kokemus kyseisistä huoltotöistä saattaa selittää osin työohjeiden vastaista toimintaa.
• Töiden suunnittelun ja operatiivisen johtamisen puutteet: Huoltotyöhön liittyvät riskit aliarvioitiin. Työryhmä työskenteli tilanteessa täysin itseohjautuvasti ja ilman valvontaa.
• Lavetissa oli toiminnallinen epäkohta ja puutteita koneturvallisuudessa: Lavetti laskeutui epämääräisellä viiveellä, mikä mahdollisti lavetin alle menemisen ilman sen mekaanista tuentaa. Laskeutuminen tapahtui äänettömästi. Huoltotilanteita varten lavetissa ei ollut kiinteitä tai sen mukana kulkevia irrallisia tukia tai muita turvajärjestelmiä, joilla sen ylhäällä pysyminen varmistetaan.
• Lavetin riskienarvioinnin virheet johtivat sen turvallisuusteknisiin puutteisiin: Valmistajan riskien arvioinnissa ei ollut huomioitu kattavasti koneyhdistelmästä aiheutuvia riskejä ja mahdollisuutta, että useat riskitekijät toteutuvat samanaikaisesti.
• Koneen turvallisuussuunnittelu perustui pääosin käyttäjän ohjeiden mukaiseen toimintaan teknisen turvallisuuden sijaan: Koneen markkinoille tuonti ilman ulkopuolista tarkastusta lisäsi koneen valmistajan tulkinnanvaraa ja jätti tilaa puutteellisille ratkaisuille.
• Turvallisuuden johtaminen perustui osin puutteellisiin tietoihin huoltoon liittyvistä yksityiskohdista ja olosuhteista: Lavetin huoltoa, niihin liittyviä ohjeita ja ohjeiden mukaisten toimintatapojen edellyttämiä kyvykkyyksiä, työvälineitä ja huolto-olosuhteita ei ollut tarkasteltu riittävästi kokonaisuutena, mikä johti virheisiin riskienarvioinnissa.

Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi:

• Huoltotöitä koskevien toimintatapojen kehittäminen: Työpaikalla tulee laatia lavetin huoltoon oma, yksityiskohtainen työohje. Työpaikan huoltotöihin tarkoitettujen tukirakenteiden hallintaprosessia on tarpeen kehittää kokonaisuutena.
• Turvallisuusjohtamisen ja riskienhallinnan yleinen kehittäminen työnantajayrityksessä: Työnantajan on kehitettävä riskienarvioinnin käytäntöjä myös koneiden epämääräisten toimintojen tunnistamiseksi. Hyvällä henkilöstösuunnittelulla ja työn organisoinnilla voidaan varmistua siitä, että työvuoroissa on riittävän osaava ja ammattitaitoinen työryhmä ennakoitavissa olevien vaarallisten työtehtävien suorittamiseksi.
• Lavetin tuentaan liittyvät konkreettiset kehittämistarpeet: Suositellaan lavetin rakenteeseen kiinteiden huoltotukien tai sylinterien lukituksen lisäämistä, jotta lavetti pysyy yläasennossa huollon aikana. Nykyiset ratkaisut huomioiden on tärkeää kehittää tuentapisteiden merkintöjä, ohjekirjoja ja varoituksia. Paras ratkaisu on, että huoltokohde saadaan siirrettyä lavetin alta pois, jolloin huoltotyö on turvallistettu koneasetuksen pääperiaatteen mukaisesti.
• Koneyhdistelmän turvallisuuden parantaminen: Lavetin virta tulisi ottaa sellaisesta paikasta, joka ei ole sidoksissa vetokoneen lämpötilaan, jälkijäähdytykseen tai muihin ohjelmallisiin muutoksiin. Lavetin alas laskeutumisen hälytysäänijärjestelmässä tulee olla vara-akku, jotta varoitusääni kuuluu myös virran katketessa, ja sen on oltava selkeästi havaittavissa lavetin ulkopuolella ennen sen laskeutumista.
• Koneenvalmistajan riskienarvioinnin kehittäminen: Lavetin turvallisuuden parantaminen edellyttää järjestelmällistä tarkastelua siitä, miten lavetin käytössä vaikuttavat energiat, kuten sähkö, hydrauliikka, mekaaniset tuennat ja koneenohjauksen voimansiirrot käyttäytyvät normaali- ja poikkeustilanteissa.
• Koneturvallisuuden kehittäminen valmistajan, loppuasiakkaan ja viranomaisten yhteistyönä: Koneiden turvallisuuden kehittäminen edellyttää hyvää yhteistyötä valmistajien, loppuasiakkaiden ja viranomaisten kesken.

Tapahtumien kulku

Kaivosalueella porauksista, lastauksista ja kuljetuksista vastanneen yrityksen kolme asentajaa olivat saaneet työnjohtajalta työmääräyksen raskaiden koneiden kuljetukseen käytettävän lavetin jarrun kulutusosan vaihtamiseksi. Asentaja NN:n työtehtävänä oli vanhan jarrulevyn irrottaminen ja uuden kiinnittäminen paikoilleen. Kahden muun asentajan poistuttua kahvitauolle NN jäi valmistelemaan uuden jarrulevyn kiinnitystä. Hän työskenteli tuolloin yläasentoon (huoltoasento) nostetun lavetin alla. Hydraulisesti toimiva lavetti laskeutui yllättäen alas, jolloin NN puristui lavetin ja maan väliin. Hän kuoli puristumisesta saamiinsa vammoihin välittömästi.

Onnettomuuden syyt

Lavettia ei tuettu yläasentoon mekaanisilla tukirakenteilla

Erillisiä lavetin huoltoon suunniteltuja tukia ei ollut työryhmän saatavilla ennen töiden aloittamista. Tukien puuttumisesta huolimatta työryhmä aloitti huoltotyöt. NN työskenteli hydraulisesti ylös nostetun lavetin alla, jonka pysymistä yläasennossa ei ollut varmistettu mekaanisilla tuilla. Ennen huollon aloittamista työryhmä oli löytänyt yhden 310 mm korkean puisen tuen, mutta se ei onnettomuushetkellä ollut käytössä. Tukien saatavuuteen vaikutti se, että huollettavana oli samanaikaisesti poikkeuksellisen paljon koneita ja tuet olivat jo käytössä. Valmistajan huolto-ohjeessa edellytetään, että lavetti tuetaan vähintään kahdella 500 mm korkealla huoltotuella.

Työnjohtaja oli ennen huoltotyön aloitusta ohjeistanut, että työ tulee tehdä lavetin huolto-ohjeiden mukaisesti ja lavetti on tuettava mekaanisilla tuilla. Työ päätettiin kuitenkin aloittaa ilman lavetin huolto-ohjeiden vaatimaa tuentaa. Tilanteessa ei ollut aikataulupainetta, jolla olisi selkeä yhteys päätökseen jättää tuenta tekemättä.

Puutteellinen koulutus, perehdytys ja työkokemus

Jarrun kulutusosan vaihtoa pidettiin työpaikalla yksinkertaisena työvaiheena, eikä sen koettu vaativan erityisosaamista. Onnettomuuteen joutuneella asentajalla oli pitkä kokemus koneiden huolloista, ja hän oli työskennellyt kyseisellä huolto-osastolla noin 2 kuukautta. Asentaja oli kuvatun mukaan oma-aloitteinen ja nopea työssään. Kyseisen työryhmän jäsenet olivat työskennelleet yhdessä vajaat 2 kuukautta.

Tutkintaryhmän mukaan edellä kuvattua työryhmän toimintaa ja siihen liittyviä vaarallisia menettelyjä saattavat selittää heidän puutteellinen koulutuksensa ja vähäinen kokemus kyseisestä huoltotyöstä. Lavetin vaatimustenmukaisuusvakuutuksessa on maininta erityisehdoista koneen käytölle: Koneen käyttö ja huolto vaatii lavetin valmistajan koulutuksen suorittamista. Kukaan työryhmän jäsenistä ei ollut suorittanut kyseistä koulutusta. Työryhmän kolmesta asentajasta vain yksi oli yhden kerran osallistunut jarrun vaihtotyöhön aiemmin kokeneempien työntekijöiden mukana. Onnettomuuteen joutunut asentaja ei ollut aiemmin osallistunut jarrun kulutusosan vaihtotyöhön. Työryhmän oman näkemyksen mukaan heillä oli kuitenkin valmiudet suorittaa työ turvallisesti ja asentajat tiesivät, ettei lavetin alle saa mennä ilman asianmukaista tuentaa.

Vain osalla työntekijöistä oli tieto lavetin itsestään laskeutumisesta. Onnettomuustutkinnassa selvisi, että osa työntekijöistä tiesi riskin ennalta arvaamattomasta ja nopeasta lavetin laskeutumisesta, mutta kyseisiä havaintoja ei ollut raportoitu työnjohdolle. Ilmoituksen tekemättä jättämiseen todennäköisesti vaikutti se, että lavetin itsestään alas laskeutuminen oli havaittavissa ainoastaan silloin, kun vetokone oli sammutettu ja lavetti jätetty yläasentoon työohjeiden vastaisesti. Valmistajan ohjeen mukaan lavetti tulee laskea alas ennen vetokoneen sammuttamista.

Perehdytys perustui kokeneempien työntekijöiden antamaan opastukseen, mutta se ei ollut dokumentoitua eikä sen toteutumista ainakaan työ- ja konekohtaisella tasolla seurattu. Tässä tapauksessa ainoa asentaja, jolla oli aikaisempaa kokemusta jarrun kulutusosan vaihtamisesta asennusryhmässä, oli saanut työkaveriltaan tiedon, että lavetti laskeutuu automaattisesti, kun vetokoneen moottori sammutetaan. Tämä tieto ei ollut sisältynyt perehdytykseen tai kyseisen työn opastukseen. Asentajan käsityksen mukaan lavetin laskeutumisviive dumpperin virtojen katkaisun jälkeen oli noin 3 minuuttia, mutta onnettomuustilanteessa viive oli pidempi. Ei ole tietoa, tiesikö onnettomuudessa kuollut asentaja lavetin itsestään laskeutumisesta. On kuitenkin selvää, että koko työyhteisössä ei ollut yhteistä ja selkeää käsitystä lavetin itsestään laskeutumisesta ja siihen liittyvästä epämääräisestä viiveestä.

Töiden suunnittelun ja operatiivisen johtamisen puutteet

Työryhmän kokemusta ja ammattitaitoa ei ollut huomioitu riittävästi työtehtävien ja työvuorojen suunnittelussa. Työpaikalla oli käytäntönä, että työn suorittaa se ryhmä, joka sattuu olemaan työvuorossa. Työn yksinkertaiseksi koettu luonne johti riskien aliarviointiin ja työntekijöiden itsenäisiin ja parhaaksi arvioimiinsa päätöksiin, jotka poikkesivat turvallisuusohjeista.

Tavanomaisista huoltotöistä poiketen jarrulevyn vaihto tehtiin ulkona huoltohallin piha-alueella, koska lavetti ei leveyden takia mahtunut huoltohallin ovesta sisään. Työnjohtaja oli ennen työn aloitusta ohjeistanut, että työ tulee tehdä lavetin huolto-ohjeiden mukaisesti ja lavetti on tuettava mekaanisilla tuilla. Työnjohtaja ei kuitenkaan ohjeiden antamisen jälkeen seurannut turvallisten työmenetelmien toteutumista. Tässä tapauksessa kyse oli yöaikaan poikkeavissa olosuhteissa (piha-alueella) harvoin suoritettavasta huoltotyöstä, eikä sitä suorittamaan määrätyillä asentajilla ollut juurikaan kokemusta. Nämä kaikki tekijät korostavat töiden välittömän valvonnan merkitystä.

Työryhmä työskenteli tilanteessa täysin itseohjautuvasti ja ilman valvontaa. Ennen huoltotyön aloittamista työryhmä päätti keskenään, että työryhmän johtajana toimii asentaja, joka oli kerran aiemmin osallistunut jarrun kulutusosan vaihtotyöhön kokeneempien työntekijöiden mukana. Viime hetken riskienarviointi jäi tekemättä, eikä työtä muutenkaan ollut suunniteltu työryhmässä ennen töiden aloittamista. Kaikille töille oli ohjeistettu ns. viime hetken riskienarviointikäytäntö, mutta sen toteutumista ei yleisesti valvottu, eikä sen laiminlyöntiä pidetty vakavana puutteena.

Kyseisen vaihtotyön työohjeissa tai huoltotyöohjeissa yleisesti ei ole erillistä mainintaa siitä, miten työtä tauotetaan jarrulevyn vaihtotyön eri vaiheiden välissä. Työvuorossa olevilla työntekijöillä oli mahdollisuus vapaasti valita, milloin tauoille mennään. Tässä tapauksessa kaksi asentajista piti tauon juuri ennen onnettomuutta, jonka aikana asentaja NN jatkoi töitä ja teki siihen liittyviä päätöksiä täysin itsenäisesti.

Lavetin koneturvallisuudessa oli puutteita

Lavetti oli kytkettynä dumpperiin, jonka soveltuvuuden lavetin vetämiseen valmistaja oli varmistanut toimintatapojen mukaisesti. Lavetin hydrauliikka ja sähköenergia syötetään dumpperista, ja lavetin nostaminen ylös vaatii dumpperin syöttämää sähkö- ja hydrauliikkaenergiaa. Sen sijaan lavetin laskeminen onnistuu ilman ulkoista energiaa. Dumpperin pysäyttäminen virtakytkimestä sähköenergia katkeaa lavetin virransyöttöpaikasta epämääräisellä viiveellä, jolloin myös lavetti laskeutuu epämääräisellä viiveellä. Tämä viive mahdollisti lavetin alle menemisen ilman mekaanista tuentaa, mikä lisäsi vakavan onnettomuuden riskiä. Epämääräisellä viiveellä tapahtuvasta lavetin itsestään laskeutumisesta ei ole varoitusta valmistajan huolto- tai käyttöohjekirjassa. Viiveellä tapahtuvan lavetin laskeutumisessa on riski henkilöiden alle jäämiselle myös muissa, kuin huoltotilanteissa.

Huoltotilanteita varten lavetissa ei ollut kiinteitä tai sen mukana kulkevia irrallisia tukia tai muita turvajärjestelmiä, joilla sen ylhäällä pysyminen varmistetaan. Onnettomuus osoitti, että lavetin tekninen turvallisuus on jarrun kulutusosan huollon osalta suunniteltu perustuen käyttö- ja huolto-ohjeiden mukaiseen toimintaan, vaikka siihen sisältyy merkittäviä riskejä. Tällaiset riskit pitäisi ensisijaisesti poistaa tai riskiä alentaa teknisillä ratkaisuilla. Valmistajan ohjeen mukaan lavetin ylös tukeminen tehdään seuraavalla tavalla: lavetti nostetaan ylös omalla hydrauliikalla, alle asetetaan huoltotuet, pysäköintivaihde laitetaan vetokoneen ohjaamosta päälle, lavetti lasketaan tukien päälle, kytketään vetokoneen seisontajarru, virrat katkaistaan lavetista, virrat katkaistaan vetokoneesta ja turvakytkin lukitaan ennen huoltotöiden aloittamista.

Mukana kulkevien tai integroitujen huoltotukien puuttuminen aiheuttaa käyttäjille ongelmatilanteen, kun käyttöön sopivia tukia ei ole saatavissa, esimerkiksi kenttäolosuhteissa. Tällaisissa tilanteissa käyttäjät voivat herkästi päätyä valitsemaan helpoimman ratkaisun ja toimivat käyttöohjeiden vastaisesti. Tällainen käyttöohjeiden vastainen toiminta on ennakoitavissa. Tässä tapauksessa huoltotukien puuttuminen todennäköisesti vaikutti siihen, että työryhmä päätyi tilanteessa helpompaan ratkaisuun pitää lavetti ylhäällä jarrun kulutusosan vaihtamisen ajan lavetin omaa hydrauliikkaa käyttäen. Edellä kuvattu epämääräinen viive lavetin alas laskeutumisessa mahdollisti tilanteessa lavetin alle menemisen niin, että se pysyi yläasennossa epämääräisen ajan dumpperin sammuttamisen jälkeen.

Järjestelmä ei varoita etukäteen laskeutumisesta ja laskeutuminen tapahtuu äänettömästi. Lavetin laskeutuessa dumpperin ohjaamossa kuuluu hälytysääni, kun sen laskeminen tehdään lavetin ohjauspaneelista. Lavetissa itsessään ei ole erillistä hälytysääntä, joka varoittaisi sen laskeutumisesta. Ohjaamossa kuuluva hälytysääni ei kuulu ohjaamon ulkopuolelle, eikä edes ohjaamossa tilanteessa, jossa vetokoneesta katkaistaan virta tai se katkeaa teknisen vian vuoksi. Hälytysäänen puuttuminen heikentää lavetin laskeutumisen havaittavuutta.

Lavetin riskienarvioinnin virheet johtivat sen turvallisuusteknisiin puutteisiin

Valmistajan riskien arvioinnissa ei ollut tiedostettu ja huomioitu koneyhdistelmästä aiheutuvia riskejä ja mahdollisuutta, että useat riskitekijät toteutuvat samanaikaisesti: lavettia ei tueta asianmukaisesti, virtaa ei katkaista ohjeistuksen mukaisesti ja turvakytkintä ei lukita. Lavetin teknisessä suunnittelussa riskien arviointi oli puutteellinen, sillä koneyhdistelmään sisältynyttä riskiä lavetin epämääräiselle laskeutumisviiveelle tilanteessa, jossa dumpperi sammutetaan sen omasta virtakytkimestä lavetin ollessa yläasennossa ei ollut riskienarvioinnissa tunnistettu.

Dumpperin käytön soveltuvuuden varmistamisessa ei ollut tiedostettu, että lavetin sähköenergia otetaan sellaisesta paikasta, johon vaikuttaa viiveellä vetokoneen virtojen katkaisu. Dumpperin erillisessä sähköliitäntäohjeessa on maininta kahdesta virran ulosottopaikasta. Syöttöpiste 1 (Feed 30) on ns. suora virtasyöttö, johon virran ulostuloon vaikutta vain dumpperin pääkytkin, eikä virta-avaimen asento. Syöttöpiste 2 (Feed 15) ulostuloon vaikuttaa myös virta-avaimen asento. Sähkönsyöttöä varten dumpperissa on valmiina standardien mukainen liitin. Tutkintaryhmän näkemyksen mukaan virta oli todennäköisesti otettu virta-avaimen takaa olevasta syöttöpisteestä 2 (Feed 15). Näkemystä tukee se, että sähkönliitäntäohjeen mukaan lavetti olisi pysynyt ylhäällä virtojen katkaisun jälkeen, mikäli virta olisi otettu syöttöpisteestä 1.

Selvitysten perusteella viive itsestään laskeutumisessa liittyy dumpperin pakokaasun käsittelyjärjestelmän sammuttamiseen. Viiveeseen vaikuttavat useat parametrit, jonka perusteella dumpperin ohjausjärjestelmä päättelee, milloin pakokaasun käsittelyjärjestelmä voidaan sammuttaa turvallisesti ja päävirta katkaista. Valmistaja oli lavetin kytkennän yhteydessä testannut ohjauspaneelia, jolloin virta oli sammutettu useita kertoja dumpperin virta-avaimesta ja sähkönsyöttö oli katkennut välittömästi. Testauksessa dumpperin moottori on tavallisesti käynnissä vain vähän aikaa, eikä se ehdi lämmetä. Näin ollen saastelaitteiden hallittu sammutus ei ehdi aktivoitua ja viivettä virtojen sammumiseen ei ole testauksessa havaittu. Onnettomuuden jälkeisessä testauksessa havaittiin, että lavetti laskeutuu epämääräisellä viiveellä ja siihen vaikuttaa vetokoneen moottorin lämpötila.

Tutkinnassa ei selvitetty laajemmin, millä tavalla muiden valmistajien vastaavaan käyttöön tarkoitetuissa laveteissa virta vetokoneesta on toteutettu ja mitä muita teknisiä turvallisuusratkaisuja niissä on käytetty. Mahdollista on, että samankaltaisia ratkaisuja, joissa virta on ryöstetty sellaisesta paikasta, johon vaikuttaa pakokaasun käsittelyjärjestelmän sammuttaminen, on muidenkin valmistajien laitteissa. Mahdollista on, että virranulosottoon voivat vaikuttaa myös dumpperin ohjelmistopäivitykset. Tutkinnassa ei selvitetty ohjelmistopäivitysten vaikutusta virranulosottoon.

Lavetin riskienarviointi oli puutteellinen myös sen huoltotoimenpiteiden osalta: Valmistaja ei ollut suunnitellut teknistä ratkaisua lavetin tuentaan huoltotilanteessa. Huoltotoimenpiteen turvallisuus perustui käyttö- ja huolto-ohjeiden mukaiseen toimintaan. Valmistajan huolto-ohjeessa ei ollut määritelty tukirakenteiden vahvuusvaatimuksia.

Koneen huollon turvallisuus perustui pääosin käyttäjän käyttäytymiseen teknisen turvallisuuden sijaan

Koneen markkinoille tuonti ilman ulkopuolista tarkastusta lisäsi tulkinnanvaraa ja jätti tilaa edellä kuvatuille puutteellisille ratkaisuille. Koneen valmistajan riskienhallinnan osaamisella ja valinnoilla on siten kriittisen tärkeä rooli koneen turvallisuuden varmistamisessa.

Lavetti on tyypiltään sellainen, että valmistaja voi tuoda sen markkinoille ilman kolmannen osapuolen hyväksyntää, jolloin valmistaja osoittaa turvallisuuden ja vaatimustenmukaisuuden omilla laadunhallintatoimilla. Lavetti ei kuulu konedirektiivin liitteen IV mukaisiin koneisiin, joten ulkopuolinen taho ei hyväksy konetta, vaan valmistaja sai tuoda sen markkinoille omaan ilmoitukseensa perustuen. Tällöin valmistaja tai tämän valtuutetun edustaja voi soveltaa konedirektiivin liitteen VIII mukaista koneen valmistuksen sisäiseen tarkastukseen perustuvaa vaatimustenmukaisuuden arviointimenettelyä (valmistajan antama vaatimustenmukaisuusvakuutus). Teknisen turvallisuuden A, B- ja C- luokan standardeissa kerrotaan ohjeita ja minimi vaatimuksia, mutta valmistajan oma turvallisuusjohtaminen määrittelee lopulta, mitä standardeja tai minkälaisilla toimenpiteillä riskejä poistetaan tai pienennetään. Valintojen perusteella määräytyy, mitkä konedirektiivin liitteen I olennaiset terveys- ja turvallisuusvaatimukset kone täyttää ja nauttiiko kone vaatimustenmukaisuusolettamaa.

Tutkinnan aikana valmistajaa pyydettiin toimittamaan koneasetuksen 400/2008 Liitteen I olennaiset terveys- ja turvallisuusvaatimuksien mukaista dokumentaatiota, josta olisi todennettavissa mitä koneasetuksen olennaisia terveys- ja turvallisuusvaatimuksia lavetti täyttää. Liite on koneasetuksessa vaatimuksena, mutta valmistaja ei pyynnöistä huolimatta sitä tutkinnan aikana toimittanut. Lavetin suunnitteluun liittyvään riskienarviointiin, sekä käyttö- ja huolto-ohjeiden tekemiseen valmistaja oli hyödyntänyt konsulttiyrityksiä ja niiden ylläpidossa käytetään edelleen ulkopuolista apua.

Lavetin turvallisuus on suunniteltu pääosin perustuen käyttäjän ohjeiden mukaiseen toimintaan, ei tekniseen turvallisuuteen. Käyttäjän toimintaa ohjataan lavetin käyttö- ja huolto-ohjeilla, joissa on määritelty raja-arvot käyttö- ja huolto-olosuhteille ja -ympäristöille. Näiltä osin valmistaja on noudattanut koneasetuksen ja koneturvallisuusstandardien antamia mahdollisuuksia. Haasteena ovat vaativat käyttösovellukset ja olosuhteet, joiden aiheuttamien jäännösriskien tunnistaminen ja hallinta edellyttää erityistä huomiota. Jäännösriskien poistaminen lisää valmistajalle aiheutuvia erilaisia kustannuksia mikä vaikuttaa valmistusprosessiin ja valintoihin. Valmistajan oli ilman ulkopuolista tarkastelua mahdollista päättää, ettei lavettiin suunnitella kiinteitä huoltotukia tai sylinterien lukituksia.

Koneasetuksen mukaan valmistajan tulee ottaa huomioon kohtuudella ennakoitavissa oleva väärinkäyttö. Asetuksen perusajatus on, että valmistaja pyrkii poistamaan riskit tai vähentämään ne pysyvästi hyväksyttävälle tasolle teknisin ratkaisuin. Jäännösriskejä voidaan hallita pyrkimällä vaikuttamaan käyttäjän toimintaan. Jos riskien hallinta jää pelkästään käyttäjän vastuulle, altistuvat he ennakoitavissa olevan väärinkäytön vuoksi merkittäville riskeille.

Turvallisuuden johtaminen perustui osin puutteellisiin tietoihin työhön liittyvistä yksityiskohdista ja olosuhteista

Lähtökohtaisesti asentajien työnantajayrityksen työturvallisuus ja toimintatavat on hyvin suunniteltu ja organisoitu. Työturvallisuus on koettu tärkeäksi ja aiheen tärkeyden esillä pitämiseksi on pidetty viikkopalavereita, joiden teema vaihtuu kuukausittain. Työntekijöitä on kannustettu myös turvallisuuteen liittyvien parannusehdotusten tekemiseen. Työpaikan ilmapiiri on tukenut töiden turvallista suorittamista, ja kynnys keskeyttää työt turvallisuuden varmistamiseksi ja avun pyytämiseksi on ollut matala.

Onnettomuustutkinnan myötä tunnistettiin kuitenkin useita edellä kuvattuja asentajien työnantajan riskienarviointiin, suunnitteluun ja operatiiviseen johtamiseen liittyviä puutteita, joita voidaan selittää laajemmin yrityksen turvallisuusjohtamiseen liittyvillä puutteilla ja epäkohdilla. Töitä, niihin liittyviä ohjeita ja ohjeiden mukaisten toimintatapojen edellyttämiä kyvykkyyksiä, työvälineitä ja olosuhteita ei ollut tarkasteltu riittävästi kokonaisuutena. Tämän seurauksena riskienarvioinnissa ei ollut tunnistettu edellä kuvattuja tapahtumaketjuja, joissa kokemattomat asentajat joutuvat pitkälti olosuhteiden pakosta soveltamaan työohjeista poikkeavia työmenetelmiä itsenäisesti, ilman valvontaa ja puutteellisin tiedoin lavetin toimintalogiikasta. Työ olisi silti ollut suoritettavissa turvallisesti noudattamalla valmistajan huolto-ohjeen mukaista toimintatapaa tukea lavetti mekaanisesti, mihin myös työnjohtaja työmääräystä antaessaan viittasi. Käytännössä ohjeen edellyttämä tuenta ei ollut kuitenkaan edes mahdollista puuttuvien tukien takia. Työn suunnittelu, ohjeistus ja valvonta perustui siis puutteellisiin tietoihin työhön liittyvistä yksityiskohdista ja olosuhteista.

Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi

Huoltotöitä koskevien toimintatapojen kehittäminen

Koneiden huoltotöiden turvallisuuden varmistaminen edellyttää selkeitä, järjestelmällisiä ja käytännössä toimivia menettelytapoja. Lavetin alle ei tule missään tilanteessa mennä ennen kuin valmistajan määrittämät tukirakenteet on asianmukaisesti asennettu, niiden kunto ja soveltuvuus on varmistettu. Valmistajan edellyttämien vähintään 500 mm korkeiden huoltotukien käyttö tulee ottaa tiukasti osaksi yrityksen omia työohjeita, ja tämän vaatimuksen noudattamista on valvottava säännöllisesti.

Työpaikalla tulee laatia lavetin huoltoon oma, yksityiskohtainen työohje. Työohjeeseen tulee sisällyttää tarkat tuentamenetelmät, tuen tekniset vaatimukset, ohjeistus epätasaisella maalla työskentelystä, mallikuvat asianmukaisesta tuennasta sekä selkeä tarkistuslista, jonka avulla huoltoryhmä voi varmistaa edellytykset työn turvalliselle suorittamiselle. Jos asianmukaisia tukirakenteita ei ole saatavilla, työ on keskeytettävä välittömästi ja kone asetettavaturvalliseen tilaan. Tämän toimintamallin tulee olla osa perehdytystä ja sen noudattamista tulee valvoa aktiivisesti. Lisäksi ohjeistukseen tulee sisällyttää ulkona tehtävän työn erityisriskit, kuten maaperän kantavuuden vaihtelu ja mahdolliset tuentaan vaikuttavat sääolosuhteet.

Vastuunjako liittyen tuennan varmistamiseen tulee määritellä selkeästi. Jokaisessa huoltotehtävässä on oltava nimetty henkilö, joka varmistaa, että tuenta on toteutettu ohjeiden mukaisesti ennen työn aloittamista.

Henkilöstölle tulee tarjota säännöllisesti koulutusta mekaanisen tuennan merkityksestä, oikeista tuentamenetelmistä ja mekaanisen kuormituksen käyttäytymisestä tilanteissa, joissa lavetti tai muu raskas rakenne on työn alla. Koulutuksen tavoitteena on varmistaa, että jokainen asentaja ymmärtää tuennan puutteisiin liittyvät riskit ja toimii johdon mukaisesti kaikissa olosuhteissa. Perehdytyksen ja jatkuvan koulutuksen merkitys korostuu tilanteissa, joissa työympäristö ja tehtävät sisältävät vakavia puristumis- ja murskautumisriskejä.

Työpaikan huoltotöihin tarkoitettujen tukirakenteiden hallintaa on tarpeen kehittää kokonaisuutena. Huoltotukien kunnossapidolle, asianmukaiselle varastoinnille, saatavuudelle, käytön suunnittelulle ja käytön valvonnalle tulee olla laadittuna selkeä hallintaprosessi. Työn suunnittelussa ja resurssien varmistamisessa on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että kaikki tarvittavat tukirakenteet ovat käytettävissä ennen huoltotehtävien jakamista asentajille. Yrityksen tulisi ottaa käyttöön inventointikäytäntö, jonka avulla tukien kuntoa, määrää, säilytystä ja käyttökohteita seurataan järjestelmällisesti. Lavetin huoltoon tarkoitettujen tukien on oltava selkeästi merkittyjä ja eroteltuja muista tukirakenteista, jotta väärän tyyppisten tai vioittuneiden tukien käyttö estetään. Lisäksi tukien säännölliset kuntotarkastukset on toteutettava niin, että kuluneet tai rikkoutuneet tuet poistetaan käytöstä välittömästi ja niiden tilalle hankitaan tarvittavat korvaavat tuet. Tukien säilytys tulee järjestää tavalla, joka mahdollistaa niiden nopean paikantamisen ja varmistetaan, että ne ovat aina työntekijöiden saatavilla. Poikkeustilanteissa, kuten silloin kun huollettavia koneita on paljon, on työnjohdon huolehdittava lisätukien hankinnasta tai työjärjestyksen muuttamisesta niin, ettei tilannetta työn suorittamiseen puutteellisilla välineillä pääse syntymään. Esihenkilöiden vastuulla on varmistaa, että työntekijät eivät joudu valitsemaan turvallisuusvaatimusten ja työn etenemisen välillä.

Turvallisuusjohtamisen ja riskienhallinnan yleinen kehittäminen työnantajayrityksessä

Työnantajan voi olla haastavaa havaita koneisiin liittyvää epämääräistä tai satunnaisesti esiintyvää toimintaa riskienarvioinnissa. Tutkintaryhmän näkemyksen mukaan työnantajan on käytännössä usein mahdotonta havaita koneiden epämääräisiä toimintoja ennakoivasti. Työnantajan ainoa työkalu tällaisten epämääräisten toimintojen kartoittamiseen on kuitenkin riskien arviointi ja mitä kattavampi se on, sitä todennäköisemmin koneiden poikkeavat toiminnallisuudet on mahdollista havaita. Havainnot koneiden epämääräisestä toiminnasta tulee saattaa henkilöstön tietoon järjestelmällisesti. Riskit poistetaan tai pienennetään teknisillä ratkaisuilla. Jos jäännösriskiä tai koneen epämääräistä toimintaa ei voida poistaa, tieto siitä tulee sisällyttää turvallisuuden johtamiseen, turvallisuusviestintään ja konekohtaiseen perehdytykseen.

Teknisten riskien ajantasaisuus ja dokumentointi sekä niistä viestiminen asianmukaisesti ja systemaattisesti tulee varmistaa. Työnjohdon tulee olla tietoinen kaikista koneen ominaisuuksista, jotka voivat vaikuttaa turvallisuuteen.

Hyvällä henkilöstösuunnittelulla ja työn organisoinnilla voidaan varmistua siitä, että työvuoroissa on riittävän osaava ja ammattitaitoinen työryhmä ennakoitavissa olevien vaarallisten työtehtävien suorittamiseksi. Esimerkiksi jarrun kulutusosan kuluminen on silmämääräisesti havaittavissa ja sen vaihtaminen on ennakoitavissa. Työvuorosuunnittelulla voidaan ennakoida kyseisen työtehtävän tekeminen. Näin voidaan varmistaa, että vuorossa on valmistajan koulutuksen käynyt ja tehtävään soveltuva työntekijä.

Työntekijöiden itsenäisen työskentelyn rajat ja valvonta tulee määritellä selkeästi. Työn tauottamiseen liittyvät käytännöt tulee sisällyttää työohjeisiin ja osaksi työntekijöiden järjestelmällistä perehdytystä. Tauon jälkeen ennen työn jatkamista riskit tulee arvioida. Lisäksi työpaikalla on otettava käyttöön selkeä työn keskeyttämisvelvollisuus. Tavoitteena on luoda turvallisuuskulttuuri, jossa työt voidaan keskeyttää matalalla kynnyksellä, eikä se missään olosuhteissa jatku, mikäli turvallisuuden edellytykset eivät täyty. Tapauksesta saatuja havaintoja voidaan hyödyntää turvallisuuskulttuurin kehittämisessä esimerkiksi turvavarttien ja case-analyysien muodossa.

Hyvällä ja osallistavalla esihenkilötyöllä voidaan tukea psykologisesti turvallista työilmapiiriä, jossa henkilöstön on helpompi nostaa epäkohtien ja työn tekemisen epäselvyyksiä esiin. Tärkeää on, että työyhteisössä on matala kynnys avun pyytämiselle. Esihenkilöiden tulee puuttua turvattomaan tai ohjeiden vastaiseen työskentelyyn.

Koneturvallisuuteen liittyvät konkreettiset kehittämistarpeet

Suositellaan, että lavetin rakenteeseen lisätään kiinteät huoltotuet tai mahdollisuus lukita sylinterit, joilla varmistetaan sen pysymisen yläasennossa huoltotöiden aikana. Tämä vähentää riippuvuutta ulkoisista tukirakenteista ja vähentää soveltamisen tarvetta lavetin huoltotilanteissa. Tämän hetken toteutetut tekniset ratkaisut huomioiden, keskeisiä suositeltavia toimenpiteitä ovat lavetin tuentapisteiden merkintöjen sekä ohjekirjojen ja varoitusten kehittäminen. Paras tilanne kuitenkin saavutetaan, jos huoltokohteeseen liittyvät toimenpiteet saadaan saatettua luontaisesti turvallisiksi, kuten siirtämällä huoltokohde pois lavetin alapuolelta.

Koneyhdistelmän turvallisuuden parantamiseksi lavetin virta tulisi ottaa sellaisesta paikasta, joka ei ole sidoksissa vetokoneen lämpötilaan tai jälkijäähdytykseen. Käytännössä tämä tarkoittaa erillisen virtapiirin tai turvakytkimen lisäämistä lavetin hydrauliikalle, jolloin virta katkeaa välittömästi moottorin sammuttamisen yhteydessä. Paras ratkaisu on, että lavetin oma turvajärjestelmä huomioi kaikki riskit riippumatta ulkopuolisten laitteiden käyttäytymisestä esimerkiksi virransyötön toiminnasta.

Suositellaan, että lavetin alas laskeutumisen paremmin havaitsemiseksi toteutetaan hälytysäänimerkkitoiminnallisuus. Lavetin alas laskeutumisen hälytysäänijärjestelmässä tulee olla vara-akku, jotta varoitusääni kuuluu myös virran katketessa, ja sen on oltava selkeästi havaittavissa lavetin ulkopuolella. Hälytysäänimerkki tulee kuulua ennen kuin lavetti alkaa laskeutumaan, jotta lavetin alta ehtii poistua ennen sen laskeutumista.

Koneenvalmistajan riskienarvioinnin kehittäminen

Lavetin turvallisuuden parantaminen edellyttää järjestelmällistä tarkastelua siitä, miten lavetin käytössä vaikuttavat energiat, kuten sähkö, hydrauliikka, mekaaniset tuennat ja koneenohjauksen voimansiirrot käyttäytyvät normaali- ja poikkeustilanteissa. Dumpperin virranulosottojen toiminta on dokumentoitava kattavasti sekä tavallisissa että poikkeavissa olosuhteissa, ja kuvauksissa on huomioitava ohjelmistopäivitysten mahdolliset vaikutukset sähkönsyöttöön. Lavetin suunnittelussa tulee ottaa huomioon koneyhdistelmiä koskevat standardit ja täyttää niihin perustuvat turvallisuusvaatimukset. Koneasetuksen lähtökohtana on, että valmistaja poistaa riskit ensisijaisesti suunnittelun avulla, toissijaisesti suojausteknisin toimenpitein ja viimeisenä tiedottamalla jäännösriskeistä ja jäännösriskin hallintatoimenpiteet. Suositeltavaa on, että koneen turvallisuutta tarkastelee myös riippumaton kolmas osapuoli, jotta varmistetaan kokonaisuuden vaatimustenmukaisuus ja turvallisuuden toteutuminen.

Koneturvallisuuden kehittäminen valmistajan, loppuasiakkaan ja viranomaisten yhteistyönä

Koneiden turvallisuuden kehittäminen riippuu olennaisesti valmistajien ja loppuasiakkaiden yhteistyöstä. Valmistaja tuntee koneen rakenteen, tekniset ratkaisut ja suunnittelun taustalla olevat asiat. Käyttäjä puolestaan ymmärtää riskit koneen käyttöympäristössä, prosessit ja käytännön työskentelytavat. Riskienarvioinnin ajantasaisuutta ja kattavuutta voidaan kehittää merkittävästi osapuolten välisellä avoimella tietojen vaihdolla ja näkökulmien huomioimisella.

Yhteistyössä on keskeistä käyttäjäkokemuksen hyödyntäminen ja käyttöolosuhteiden huomioiminen. Valmistaja saa tietoa esimerkiksi tilojen rajoitteista ja käyttäjien toimintatavoista jatkuvan käyttäjäkokemuksen keräämisen kautta. Koneen käyttäjät voivat tuoda esiin aiempia vaaratilanteita ja havaintoja, joita ei suunnitteluvaiheessa ole osattu ennakoida. Käyttäjäkokemusten keräämisessä on olennaista järjestää tiedonjakokanava, jonka välityksellä koneen käyttäjät voivat tehdä ilmoituksia matalalla kynnyksellä. Riskien arviointi tulee päivittää kerättyjen palautteiden pohjalta ja erityisesti silloin, kun koneeseen tai sen käyttötapaan tehdään merkittäviä muutoksia.

Onnettomuutta tutkineet viranomaiset eivät olleet selvittäneet lavetin valmistajan näkökulmaa. Valmistaja koki, että onnettomuutta koskevien havaintojen saaminen viranomaiselta jatkokehittämistä ja turvallisuusparannuksia varten oli haasteellista.

Työturvallisuuden kehittämisen perusperiaatteiden mukaan kaikkien asianosaisten tulisi saada tarvittavat tiedot turvallisuustoimenpiteiden kehittämiseksi ja vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi. On tärkeää varmistaa, että koneen valmistaja saa viranomaisilta käyttöönsä koneja kaikki muut riskienhallinnan ja suunnittelumuutosten toteuttamisen kannalta olennaiset tiedot.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tämä tutkintaseloste on vapaasti hyödynnettävissä asianmukaisia lähdeviittauksia noudattaen. Tutkintaseloste perustuu TOT 3/25 -tutkintaryhmän laatimaan salassa pidettävään tutkintaraporttiin, joka sisältää yksityiskohtaiset tiedot onnettomuudesta. Salassa pidettävä raportti voidaan luovuttaa tutkimuskäyttöön kirjallisesti laaditun tietopyynnön ja sitä varten määritellyn protokollan mukaisesti. Kaikki tähän tutkintaselosteeseen ja tapauksen tutkintaan liittyvät yhteydenotot pyydetään lähettämään sähköpostitse osoitteeseen TOT-tutkinta@tvk.fi.