Raportti 5/2020 Pintakäsittelijä kuoli tulipalossa

Lue koko julkaisu työpaikkakuolemat.fi sivuilta raportista 5/2020(Avaa uuden ikkunan).

Työntekijä A oli maalannut koneen teräsrungon raskasta kuljetuskalustoa valmistavan tehtaan maalaamossa. Tämän jälkeen hän oli aloittanut maaliruiskun pesun pesupaikalla ajamalla tinneriä ruiskun läpi 20 litran maadoittamattomaan metallitynnyriin. Hän oli ajanut tinneriä maaliruiskun läpi kerran onnistuneesti ja oli tekemässä toista pesukierrosta. Todennäköisesti korkealla paineella maaliruiskun läpi ajettu tinnerin ja maalin kemikaaliyhdistelmään kertyi staattinen sähkövaraus. Toisaalta on myös mahdollista, että työntekijään A kertyi staattinen sähkövaraus, joka purkautui maadoittamattomaan astiaan. Staattisen sähkön purkautumisesta aiheutuneen kipinän seurauksena tynnyrissä ollut tinnerin ja maalin yhdistelmä syttyi palamaan. Palon sammuttamiseksi työntekijä A huusi apua ja työntekijä B tuli apuun. Työntekijä B lähti kantamaan varastotilan kautta palavaa astiaa ulos . Samanaikaisesti työntekijä A meni kutsumaan lisäapua toimistotiloista. Ilmeisesti työntekijä B kompastui matkalla ulos ja kaatui maalaamon käytävälle kantaessaan astiaa. Kaatumisen seurauksena palava kemikaali levisi työntekijä B:n päälleen ja hän syttyi palamaan. Toimistosta tulleet työntekijät tulivat paikalle sammuttimen kanssa ja yrittivät päästä maalaamon puoleisesta ovesta sisään. Savu oli kuitenkin niin paksua, että he päättivät yrittää ulkokautta varaston puoleisesta toisesta ovesta, josta työntekijä B oli yrittänyt kantaa tynnyriä ulos. Työntekijät saivat oven auki ja aloittivat sammutustyöt. He havaitsivat työntekijä B:n ja vetivät hänet ulos ovesta. Työntekijä B sai tilanteessa vakavat palovammat ja hän kuoli myöhemmin sairaalassa saamiinsa palovammoihin.

Työntekijä B oli vuokrattuna yrityksestä 2 yritykseen 1, jonka tiloissa onnettomuus sattui. Työntekijä B oli myös aiemmin ollut tekemässä maalausta ja sitä valmistelevia töitä yrityksessä 1. Hänellä oli siis kokemusta kyseisestä työympäristöstä. Työntekijä A oli ollut töissä yrityksessä 1 kolme kuukautta. Hän oli ennen yritykseen 1 tuloa tehnyt vastaavanlaisia töitä toisessa yrityksessä noin neljän kuukauden ajan. Työntekijöillä A ja B oli eri äidinkieli. Molemmilla toinen kotimainen kieli oli tietojen perusteella heikko.

Siisteys ja järjestys

Maalaamon varastotilan sisäpuolella ulko-oven edessä oli kuormalava ja tynnyri, sekä muita tavaroita jotka ovat todennäköisesti vaikuttaneet työntekijä B:n kompastumiseen. Kulkureitillä ollut 200 litran tynnyri ja sen alla ollut kuormalava oli toimitettu paikalle aiemmin onnettomuuspäivänä. Tehtaalla oli yleistä varastoida tavaroita ulko-oven edessä olevalle käytävälle. Onnettomuuspaikalla otetuista kuvista päätellen ulko-oven kahva sijaitsi myös osittain vaikeasti tavoitettavassa paikassa tynnyrin takana, joka on voinut vaikuttaa siihen, ettei työntekijä B poikkeustilanteessa tavoittanut sitä. Rako tynnyrin ja ulko-oven välissä oli noin 35 cm.

Maalaamossa oli kaksi uloskäyntiä. Uloskäynti, josta työntekijä B tilanteessa pyrki ulos, kulki maalaamosta varastotilan läpi. Toinen uloskäynti oli maalaamotilasta suoraan ulos vievä rullaovi, joka oli onnettomuushetkellä epäkunnossa.

Vaaralliset työmenetelmät ja työvälineiden kunto

Työpaikalla maalijätetynnyreiden maadoittaminen oli havaittu yleisesti ottaen ohjeiden vastaiseksi. Maadoituskaapeleita ei käytetty systemaattisesti maalijäteastioiden maadoittamiseen. Kaapelit olivat suuriltaosin huonossa kunnossa ja maalin peittämiä. Metallisten tynnyreiden sijaan käytettiin myös muovisia astioita, vaikka niiden käyttäminen oli valmistajan ohjeiden mukaan kiellettyä. Maalijätetynnyreitä ja liuottimia säilytettiin osittain myös maalaamotiloissa, joka oli vastoin valmistajan ohjeita. Työntekijä A ja muut työntekijät olivat myös aiemmin saaneet pieniä sähköiskuja maadoittamattomista tynnyreistä. Myös vastaavanlaisia maalijätetynnyrin syttymisiä oli sattunut aiemmin.

Tilanteessa ruiskun ES-kytkin (ts. sähkövirta) oli ollut pois päältä asennossa. Työpaikalla oli kuitenkin havaittu, että maalituiskussa saattaa esiintyä staattista sähkövarausta, vaikka ES-kytkin olisi pois päältä. Liuottimen turvaohjeessa oli maininta, että seos voi varautua sähköisesti. Turvaohjeena oli käyttää aina maadotuskaapelia myös seosta säiliöstä toiseen siirrettäessä. Todennäköisesti tynnyri syttyi palamaan, koska maaliruiskun valmistajan ohjeita ei noudatettu ruiskun pesussa.

Työntekijällä A oli onnettomuushetkellä jalassaan ESD-jalkineet ja antistaattinen haalari. Hänellä oli käsissään kumihansikkaat, joiden päällä mustat suojahansikkaat. Mustat suojahansikkaat, eivät merkintöjen mukaan olleet antistaattiset. Työntekijä A:lla ei ollut onnettomuushetkellä mukanaan elektronisia laitetta, kuten matkapuhelinta, joka olisi voinut aiheuttaa kipinän. Työntekijä B oli juuri ennen palon syttymistä lähdössä kotiin ja hänellä oli tilanteessa yllään omat vapaa-ajan vaatteet. Tämän voidaan olettaa myötävaikuttaneen merkittävästi palovammojen vakavuuteen.

Paloturvallisuus

Maalaamo oli merkitty tilaksi, jossa käsitellään räjähdysvaarallisia aineita (ATEX). Räjähdyssuojausasiakirjassa ei ollut kuitenkaan huomioitu riittävästi maaliruiskun käytössä syntyviä elektrostaattisia varauksia ja maalijäteastioiden materiaaleja, vaikka niillä oli merkittävä vaikutus turvallisuuteen. Yrityksessä ei ollut tehty pelastautumissuunitelmaa tulipalojen varalle. Maalaamotilassa säilytettiin kemikaaleja sisältäviä, helposti syttyviä liuottimia vastoin yleistä rajähdysvaarallisten aineiden säilytysohjeita.

Maalijätetynnyrin syttymispaikan vieressä oli palohuopa, joka ei ollut toimintakunnossa. Maalaamotilassa oli sammuttimet tilan molemmissa päissä, mutta sammutusvälineiden sijainnit eivät olleet yleisesti työntekijöiden tiedossa. Tämä viittaa merkittäviin puutteisiin riskien hallinnassa ja turvallisuusjohtamisessa.

Perehdytys ja osaaminen

Työntekijät perehdytettiin vuoropäällikön toimesta työtehtäviin suullisesti. Työntekijöille ei ollut opastettu turvallisia toimintatapoja tulipalotilanteessa. Työntekijän A perehdytys koskien maaliruiskun turvallista käyttöä ja toimintaa sammutustilanteessa on ollut osittain puutteellista. Puutteellinen perehdytys on todennäköisesti seurausta riittämättömästä riskien arvioinnista, jossa maadoitukseen ja maaliruiskun pesuun liittyviä riskejä ei ollut tunnistettu riittävästi.

On mahdollista, että työntekijä B ei tiennyt sammutusvälineiden sijaintia tai ei muistanut niitä poikkeustilanteessa. Myös muiden työntekijöiden osalta on oletettavaa, että perehdytys ja turvallisuusasioiden läpi käynti on ollut yrityksessä osittain puutteellista, koska työntekijä A ei ollut myöskään tietoinen sammutusvälineiden tai hätäpoistumisteiden sijainneista.

Lähde:

Yllä esitetyt tiedot perustuvat TVK:n työturvallisuusasiantuntijan tulkintoihin, sekä Länsi- ja Sisä-Suomen Aluehallintoviraston, Työsuojelun vastuualueen, tarkastuskertomukseen (Dnro LSSAVI/16414/2019)