Raportti 2/2020 Työntekijä jäi kaatuneen ruokintakoneen alle

Turkistarhan työntekijä oli pessyt eläinten häkkejä ja oli työpäivän päätteeksi ajamassa pesussa käyttämällään turkiseläinten ruokintakoneella maantien toisella puolella sijainneelle hallille. Matkalla ruokintakone oli ajautunut ajolinjalta sivuun ja kaatunut ojaan. Tilanteessa työntekijä oli todennäköisesti hypännyt tai pudonnut istuimelta koneen kaatuessa ja jäänyt kyljelleen kaatuneen koneen säiliön alle. Työntekijä kuoli ruokintakoneen (paino noin 800kg) alle puristumisen seurauksena saamiinsa vammoihin.

Onnettomuushetkellä ruokintakoneessa oli ykkösvaihde päällä ja tankki lähes tyhjä, jolloin sen maksiminopeus oli onnettomuustilanteessa ollut n. 11 km/h. Liittymän oja, jonne kone kaatui, oli noin kolmen metrin etäisyydellä vakiintuneesta ajoväylästä. Onnettomuudella ei ole silminnäkijöitä. Poliisin saapuessa paikalle olivat ajojäljet jo peittyneet lumeen, joten varmaa tietoa ajolinjasta ei ole. Mahdollisesti työntekijällä oli ajon aikana puhelin kädessään, koska se löytyi maasta onnettomuuden jälkeen. Näin ollen todennäköinen syytekijä poikkeavalle ajolinjalle on ollut huomion keskittyminen puhelimeen. Oletettavasti työntekijä ei ole tästä syystä havainnut koneen ajautumista tien sivuun.

Onnettomuuspaikka oli normaali turkistarhan työympäristö. Tavanomaisesta poikkeavaa oli, että tarharakennukset sijaitsivat maantien molemmin puolin ja työpäivän aikana maantie oli ylitettävä useasti. Turkistarhan välittömässä läheisyydessä oli kolme maantieojaa, joihin oli epähuomiossa mahdollista ajaa esteettömästi. Ojien päät oli kuitenkin merkitty heijastinkepeillä.

Ruokintakoneessa oli turvavyö, mutta työntekijä ei käyttänyt sitä onnettomuushetkellä. Tämä on omalta osaltaan mahdollistanut sen, että työntekijä päätyi koneen kaatuessa sen alle. Kapeutensa vuoksi ruokintakone on herkkä kaatumaan. Ruokintakoneissa ei ole ohjaamoa tai kuljettajaa suojaavia turvakaaria. Tämä johtuu osittain siitä, että koneilla ajetaan varjotaloissa, joiden oviaukot ovat ahtaat ja tila matala. Ruokintakoneille ei ole laadittu erillisiä direktiivejä, vaan niiden valmistuksessa noudatetaan konedirektiiviä 2006/42/EY. Valmistajien tekemien riskianalyysien perusteella turvakaaret aiheuttaisivat konetyypin ja työympäristön yhdistelmänä lisääntyneen puristumisriskin, sillä ruokintatyön luonteesta johtuen käyttäjän kädet liikkuvat koneen ”rungon” ulkopuolella. Riskien arvioinnin perusteella on arvioitu, että koneesta poistumistien on oltava mahdollisimman vapaa, jotta kuljettaja voi poistua vaaratilanteessa mahdollisimman nopeasti. Turvavyön käyttö on koneen valmistajan ohjeen mukaan kuitenkin pakollista.

Työntekijä oli ehtinyt olla tarhalla työssä noin viikon ajan ennen onnettomuuden sattumista. Hänen työ onnettomuuspäivänä sisälsi häkkien pesemisen ruokintakoneeseen kytketyllä painepesurilla. Työntekijä oli Ukrainan kansalainen ja hänet oli perehdyttänyt tehtäviinsä työnantajan lisäksi englannin kielen taitoinen työkaveri. Perehdytyksen yhteydessä oli käsitelty turvavyön käyttöä. Myös perehdytysasiakirjassa oli maininta koneen kaatumisvaarasta ja huomio ”käytä aina turvavyötä”. Työpaikalla ei ollut kirjallisesti tehty vaarojen tunnistamista ja riskien arviointia. Työntekijä oli ollut aiemmin useita vuosia suomalaisella maatilalla ja kuljettanut useita erilaisia koneita. Hänellä oli suomalainen ajokortti.

TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

• Käytä turvavyötä ja varmista työntekijöiden turvavyön käyttö
• Noudata valmistajan antamia ohjeita ja perehdytä työntekijät heidän käyttämiensä koneiden osalta
• Tee riskien arviointi, joka kattaa myös matkapuhelimen käytön työpaikalla
• Loivenna tai rajaa maastokohdat, joissa kapea kone voi kaatua herkästi
• Yksintyöskentelyssä varmista keinot avun hälyttämiselle hätätilanteissa
• Älä käytä puhelinta ajon aikana
• Käytä handsfree-laitetta, jos puhelimen käyttö työpaikalla on sallittua
• Työturvallisuuskeskus on julkaissut ajettavien pientyökoneiden turvallisuusoppaan, jossa myös vastaavanlaisten koneiden turvallisuutta on laajemmin tarkasteltu.

TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:

• TOT 4/12(Avaa uuden ikkunan) Päältäajettavien kiinteistöhuollon koneiden kaatumisista aiheutuneet työpaikkakuolemantapaukset (teematutkinta)

Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa työtapaturmatieto.fi

Lähteet:

Länsi- ja Sisä-Suomen Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro LSSAVI/19052/2019)

Lue onnettomuudesta tarkemmin työpaikkakuolemat.fi sivuilla raportista 2/2020(Avaa uuden ikkunan).