Raportti 3/2019 Kuljettaja putosi ajoneuvonosturin puomin päältä

Koulurakennuksen peruskorjauksen yhteydessä oli päätetty korjata myös rakennuksen katto. Ennen korjauksen aloittamista rakennuksen ylle oltiin asentamassa sääsuojaa. Telineiden ja sääsuojan asentaminen oli tilattu aliurakoitsijalta. Työmaalle oli aliurakoitsijan toimesta tilattu ajoneuvonosturi sääsuojan kattoristikoiden nostamiseksi

Yrityksessä normaalisti kyseistä ajoneuvonosturia ajanut kuljettaja oli sairastunut. Aikataulussa pysymiseksi häntä tuli tuuraamaan toinen saman yrityksen kuljettaja. Kuljettajalla oli vuosikymmenien kokemus vastaavanlaisista nostureista ja hän oli saanut päätoteuttajan toimesta työmaaperehdytyksen ennen töiden aloittamista. Perehdytyksessä oli käyty läpi turvallisuusmääräykset ja ohjeet.

Telineet oli pystytetty rakennuksen ympärille ja osa kattoristikoista oli koottu valmiiksi maahan. Ennen ristikoiden nostamista oli nostokorkeuden lisäämiseksi jouduttu pidentämään nosturin puomia ristikkopuomilla. Varsinaisen puomin sivussa kiinteästi olevalla ristikkopuomilla nostokorkeutta saadaan kyseisessä nosturissa lisättyä noin 14 metriä. Ristikkopuomi käännetään varsinaisen puomin jatkeeksi puomin sivusta puomin ollessa alhaalla. Puomi oli käännetty nosturin kuljetussuuntaan nähden viistosti rakennuksesta poispäin. Tämä tekee ristikkopuomin asentamisesta helpompaa, koska puomin pää saadaan ajettua alemmas.

Ristikkopuomin asentaminen on kohtalaisen monivaiheinen ja sen aikana joudutaan useasti kiipeämään puomin tasalle, jotta tarvittavat lukitukset saadaan tehtyä. Kun ristikko on käännetty varsinaisen puomin jatkeeksi ja kiinnitykset tehty, vaijeri nostetaan ja kiinnitetään ristikkopuomin kärkipyörälle. Tämän jälkeen nosturi on käyttövalmis.

Nosturin kuljettaja oli telineasentaja apunaan suorittanut ristikkopuomin paikoilleen kääntämisen ja tehnyt tarvittavat lukitukset. Vaijeria ei kuitenkaan ollut vielä siirretty ristikkopuomin kärkipyörälle. Ennen onnettomuuden sattumista kuljettaja oli tullut ulos ohjaamosta ja noussut puomin päälle. Tuolloin puomi oli ollut noin 4 metrin korkeudessa. Kuljettaja oli kävellyt puomin päällä ristikkopuomin liitoskohtaan asti. Hän oli aloittanut tekemään jotain liitokseen liittyen ja horjahtanut tai liukastunut. Tämän seurauksena kuljettaja putosi puomin päältä maassa olevan nostokoukun päälle ja sai kovan iskun päähän. Iskun seurauksena kuljettaja kuoli saamiinsa vammoihin onnettomuuden jälkeisenä päivänä.

Varmaa syytä sille, miksi koneen kuljettaja käveli puomin päällä, ei ole tiedossa. Mahdollisesti puomi ei ollut lukittunut kunnolla ja puomien välinen kiinnityssensori esti koneen liikuttelun. Tästä johtuen kuljettaja oli ilmeisesti ottanut riskin ja asennuksen nopeuttamiseksi kävellyt puomia pitkin kiinnityskohtaan. Puomin yläpinta oli osittain kupera ja vain n. 40 cm leveä maalattu teräspinta.

Puomin päällä kulkemisesta aiheutuva putoamisen vaara oli tunnistettu alalla yleisesti ja työohjeet kielsivät sen. Liukastumisen riskiä on onnettomuudessa lisännyt se, että puomi oli räntäsateesta johtuen märkä ja liukas.

Työohjeiden mukaan työ tulisi tehdä maasta a-tikkailla tai kiinnityskoukuilla varustetuilla nojatikkailla. Kyseisessä koneessa oli vakiovarusteena a-tikkaat. Onnettomuustapauksessa tikkaiden käyttämättä jättämiseen on voinut vaikuttaa se, että liitoskohdan alapuolella maaperä oli kalteva ja osittain jäinen. Onnettomuuden vakavuutta on todennäköisesti lisännyt se, ettei kuljettaja onnettomuushetkellä käyttänyt kypärää. Kuljettajalla ei myöskään ollut yllään putoamisen estäviä valjaita.

TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

• Varmista, että tikkaat ovat nosturissa ennen työkohteeseen lähtöä
• Varmista tikkaiden kunto
• Varmista, että maaperä on tikkaiden käyttöpaikalla tasainen
• Valitse käytettävä kone sen käyttötarkoituksen perusteella
• Noudata valmistajan ohjeita
• Putoamisvaarallisessa työssä on käytettävä valjaita, jos putoamisen riskiä ei voida rakenteellisesti vähentää riittävän pieneksi

TOT-raportteja vastaavanlaisista tapauksista:

• TOT 13/10(Avaa uuden ikkunan) Huoltomies putosi autonosturin vastapainon päältä 3 metrin matkan asfaltille
• TOT 8/06(Avaa uuden ikkunan) Säiliöauton kuljettaja putosi säiliön päältä lastaustilanteessa

Lisätietoja työpaikkaonnettomuuksien tutkinnasta TVK:n verkkosivuilla ja TOT-tutkintaraportit osoitteessa työtapaturmatieto.fi

Lähteet:

Etelä-Suomen Aluehallintovirasto, Työsuojelun vastuualue, tarkastuskertomus (Dnro ESAVI/5018/2019)