Raportti 6/2017 Merkinantaja puristui merikonttien väliin

Satamassa merikonttien lastauksessa vinossa nousseet kontit heilahtivat ja ahtaaja puristui konttien väliin. Onnettomuuden syytekijöinä tunnistettiin epäselvyydet viestinnässä, toiminnallisuuksiltaan erilaiset kiinnityskarat ja vaarallisen alueen arviointivirhe.

Yleistiedot

  • Kuolinsyy: Puristuminen
  • Ammatti: Merkinantaja / ahtaaja
  • Ikä: 55 v.
  • Paikka: Satama / aluksen kansi
  • Aika: Lokakuu 2015, iltapäivä
  • Olosuhteet: Selkeä, puuskittainen tuuli 19 m/s

Merkinantajan työtehtävänä oli avustaa konttinosturin kuljettajaa aluksen kannelta radiopuhelimen ja käsimerkkien välityksellä. Onnettomuuspäivänä merkinantaja oli opastanut nosturin kuljettajaa lastaamaan merikontit (n. 30 – 50 tn/kpl) alukseen. Hänen tehtävänä oli myös silmämääräisesti varmistaa, että kontit kiinnittyvät aluksen kannen kiinnityspaikkoihin (karataskut ja välikarat) ja toisiinsa kiinnityskaroilla (myöh. karat) eli konttilukoilla kontin jokaisesta kulmasta. Päivän aikana käytetyt karat toimivat puoliautomaattisesti ja manuaalisesti. Puoliautomaattiset karat kiinnittyvät automaattisesti, mutta niiden avaaminen tapahtuu manuaalisesti.

Merkinantajan työtehtävät, sekä vastaavanlaisten merikonttien purku ja lastaus olivat hänelle tuttua. Kontteja lastaavaan työryhmään kuului onnettomuuspäivänä ns. normaalimiehitys; kannen ja laitureiden merkinantajat, nosturinkuljettaja, sekä kaksi karamiestä, jotka toimivat apumiehinä ja kiinnittivät karat.

Merkinantaja oli opastanut konttinosturin nostaman merikontin (28,7t) paikoilleen ja se oli asettunut onnistuneesti laivan kannen karataskuihin kiinnitettyihin karoihin. Nostetun kontin päälle nostettiin hieman kevyempi (26,5 t) kontti. Merkinantaja avusti nosturin kuljettajaa kontin laskun aikana konttien päästä turvallisesta paikasta. Ylemmän kontin (26,5 t) laskun aikana oli herännyt epäilys, että onko kontti asettunut paikoilleen. Nosturin kuljettaja oli keskeyttänyt noston ja merkinantaja oli siirtynyt konttien välistä aluksen peräpään puoleiseen päätyyn tarkastamaan asiaa. Merkinantaja oli todennut kontin olevan paikoillaan ja antanut radiopuhelimella “paikalla” viestin nosturinkuljettajalle, jonka jälkeen siirtynyt välittömästi uudelleen konttien väliseen kulkuväylään. Samalla hetkellä nosturinkuljettaja oli tehnyt noston ylös, olettaen nosturin lukkojen olevan auki.

Kuvista havaittavissa merkinantajan sijainti ylemmän kontin (turkoosi kontti) laskun aikana. Havainnollistettuna myös väli, jonne merkinantaja meni tarkastamaan ovatko kontit kiinnittyneet kunnolla toisiinsa.
Merkinantajan sijainnit ennen onnettomuutta

Nosturin lukot olivat kuitenkin edelleen kiinni ja kontit nousivat ilmaan. Poikkeuksellista oli se, että kontit nousivat vinossa, koska alemman kontin kohdalla aluksen kannen karat olivat erilaiset. Sataman puoleiset karat (2 kpl) olivat puoliautomaattisia ja meren puoleiset (2 kpl) manuaalisia. Puoliautomaattiset karat olivat kiinnittäneet kontin alukseen, kun se oli nostettu paikoilleen. Manuaalikarat olivat edelleen auki, jolloin noston seurauksena kontin toinen sivu oli noussut ensin ilmaan. Kontit lähtivät nousemaan vinossa, mutta lopulta kiinni olleet puoliautomaattikarat repeytyivät vedon voimasta irti ja kontit heilahtivat sivulle päin. Ensimmäisen kontin päälle kiinnitetyt karat olivat kaikki puoliautomaattisia ja olivat kiinnittyneet toisiinsa, kun toinen kontti laskettiin sen päälle. Kontit olivat kiinnittyneet toisiinsa jokaisesta nurkasta, jolloin niiden välinen kiinnitys kesti vedosta aiheutuvan voiman.

Kuvasta havaittavissa rikkoutuneet sataman puoleiset automaattikarataskut, sekä merkinantaja konttien välissä

Nostetut kontit heilahtivat nopeasti kohti viereistä konttipinoa, joiden välissä merkinantaja oli. Merkinantaja puristui konttien väliin ja sai sen seurauksena kuolemaan johtaneet vammat. Onnettomuuteen johtaneita syytekijöitä on pohdittu tarkemmin TOT-tutkinnassa TOT 2/16 Merkinantaja puristui merikonttien väliin. Linkin TOT-raporttiin löydät TOT-tutkinta otsikon alta.

TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:

  • Varmistetaan menetelmät, joilla kommunikaatio toimii myös poikkeustilanteissa
  • Turvallisten työmenetelmien noudattaminen. Odotetaan aina, että nosturin lukot ovat auki ennen vaara-alueelle menoa
  • Nosto keskeytettävä välittömästi, jos henkilö on vaara-alueella
  • Muuttuvien olosuhteiden riittävä huomiointi
  • Huomioitava aluksen mahdollinen heilahtaminen

Lähde

TOT-raportti TOT 2/16 Merkinantaja puristui merikonttien väliin(Avaa uuden ikkunan)