Katalyytin vaihtotyötä tehnyt työntekijä meni ilman paineilmalaitetta typellä täytettyyn reaktoriin

Yövuoroon katalyytin lastaustyötä tekemään tullut saksalainen työpari meni tuntemattomasta syystä reaktorin sisälle ilman paineilmalaitteita ja tarkistamatta ensin valvomokontista säiliön happipitoisuutta. Reaktori oli täytetty typellä ja miesluukulla oli varoituskyltti. Molemmat työntekijät menettivät tajuntansa ja toinen heistä kuoli tapaturman seurauksena myöhemmin.