Asiantuntija pohtii: Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on sosiaalivakuutusta, ei vahingonkorvausoikeutta

Työtapaturman korvaaminen on sosiaalivakuutusta

Työtä tehdään ja kaikenlaisessa työssä sattuu työtapaturmia. Suomessa on tehty lainsäädännöllinen ratkaisu yli 130 vuotta sitten siitä, että työntekijä saa lakiin perustuvan korvauksen laissa määritellyn työtapaturman satuttua eikä korvausmenettelyssä etsitä syyllistä vahingonaiheuttajaa. Ratkaisu oli ja on edelleen omaan lakiinsa perustuva ja vakuutukseen pohjautuva malli, jossa työnantaja on vakuutuksenottaja, työntekijä vakuutettu ja vakuutusyhtiö vakuutuksenantaja. Tämän vakuutuksen ehdot on alusta saakka määritelty laissa, voimassa oleva laki on työtapaturma- ja ammattitautilaki (459/2015, jäljempänä TyTAL).

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa on pakottavin säännöksin säädetty ne vahinkotapahtumat, joiden perusteella korvauksia maksetaan sekä ne korvaukset, joita maksetaan, samoin kuin korvauksien tasot. Vahingonkorvauslakia ei sovelleta työtapaturman korvaamisessa. Myöskään vahingonkorvausoikeudellisia periaatteita ei sovelleta vahingon määrän arvioinnissa. TyTAL:n hallituksen esityksessä (HE 277/2014) on kuvattu järjestelmää seuraavasti: ”Korvattavat vahinkotapahtumat ja niistä maksettavat korvaukset sekä niiden taso on määritelty laissa riippumatta siviilioikeudellisista ja vahingonkorvausoikeudellisista periaatteista. Vahingoittuneen oikeus korvaukseen ei perustu vahingonaiheuttajan tuottamukseen.”

Suomalainen ratkaisu työtapaturmien korvaamiseen on poikkeuksellinen - erillislakiin perustuva turva, jossa työnantaja ottaa vakuutuksen ja maksaa vakuutusmaksun, työntekijä saa lainmukaiset korvaukset ilman, että hänen täytyy osoittaa aiheutunut vahinko, toimeenpanijana on vakuutusyhtiö ja vakuutusyhtiö rahastoi työnantajan maksamat vakuutusmaksut tulevien korvausten maksamiseksi. Vaihtoehto nykyiselle korvausjärjestelmälle voisi olla esimerkiksi Iso-Britannian mallin mukainen työnantajan vastuuvakuutus (employers´ liability), joka on vahingonkorvausoikeutta ja edellyttää sen osoittamista, että vahinko on sattunut ja mikä on ollut sen määrä. Suomalainen malli on osa sosiaaliturvaa ja sosiaalivakuutusta, ei vahingonkorvausoikeutta.

Korvauskäsittely ja muutoksenhaku sosiaalivakuutuksessa

Sosiaalivakuutukseen kuuluu vakuutettujen yhdenvertainen kohtelu ja yhdenmukainen laintulkinta. Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on sosiaaliturvaan kuuluvaa sosiaalivakuutusta, jossa on etukäteen lainsäädännössä määritelty muun muassa korvattavat vahinkotapahtumat. Samalla kyetään etukäteen arvioimaan vakuutuksesta aiheutuva korvausmeno ja sen kustannus työnantajalle vakuutusmaksuna.

Työtapaturman korvauskäsittely on vakuutusyhtiön vastuulla ja sillä on lakiin perustuva selvitysvelvollisuus (TyTAL 119 §). Selvitysvelvollisuuteen ei kuitenkaan kuulu sen osoittaminen, että mikä muu vamma tai sairaus voi olla työntekijällä työtapaturman jälkeen todetun tilan syynä. TyTAL:n 16 §:n eli syy-yhteyden arviointisäännöksen hallituksen esityksen perustelujen mukaan: ”Tapaturmavakuutusjärjestelmän sosiaaliturvaluonteen huomioon ottaen sitä toimeenpanevan vakuutuslaitoksen ei sinänsä tarvitse osoittaa, mikä muu kuin kuvattu vahinkotapahtuma voisi olla vamman tai sairauden aiheuttaja. Vakuutuslaitoksella on kuitenkin velvollisuus ehdotettavan 119 §:n nojalla huolehtia korvausasian riittävästä selvittämisestä. Vakuutuslaitoksen tulee siten huolehtia muun muassa, että hoitavalta lääkäriltä ja hoitolaitoksilta saadaan vamman tai sairauden tutkimuksia ja hoitoa koskevat potilasasiakirjat. Vakuutuslaitos voi myös tarvittaessa ohjata vahingoittuneen lääkärin tutkittavaksi tai pyytää vahingoittunutta toimittamaan vammasta tai sairaudesta uuden lääketieteellisen kannanoton, jos se katsoo selvitykset puutteellisiksi.”

Sosiaalivakuutuksen toimeenpanossa oikeus korvaukseen ei siten ole yksittäistapauksessa siitä riippuvainen, mitä työntekijä kykenee tai osaa esittää aiheutuneesta vahingosta tai mitä tietoja vakuutusyhtiö saa käytettäväkseen esimerkiksi työntekijän terveydentilasta. Vahingonkorvausoikeudessa vahingonkärsinyt voi esittää vaatimuksia myös ns. seurannaisvahingoista ja siviiliprosessin oikeusaste ratkaisee oikeuden korvaukseen esitetyn näytön perusteella. Työtapaturman korvausasia käsitellään hallintoasiana ja sitä koskee vakuutusyhtiön selvitysvelvollisuus.

Valitus vakuutusyhtiön päätöksestä tehdään tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan ja sen päätöksestä voi tehdä valituksen vakuutusoikeuteen. Muutoksenhaku on kahdessa ensimmäisessä valitusasteessa hallintolainkäyttöprosessia, jossa pätee virallisperiaate. Työtapaturman korvausasian ylin oikeusaste on Korkein oikeus, joka on siviiliprosessia ja toimii sen mukaisin prosessisäännöin. Korkeimman oikeuden asema sosiaalivakuutusasian ylimpänä oikeusasteena on poikkeuksellista, koska normaalisti hallintolainkäytössä ylin oikeusaste on Korkein hallinto-oikeus. Ylin valitusaste muissa sosiaalivakuutuksen lajeissa, kuten työeläkevakuutuksessa tai Kelan toimeenpanemassa toimeentuloturvassa ja muissa Kelan etuusasioissa on vakuutusoikeus.

Miten Korkeimman oikeuden edellyttämä näyttövelvollisuus vaikuttaisi sosiaalivakuutuksen korvauskäsittelyyn

Korkeimman oikeuden tuoreessa ratkaisussa arviointi ja johtopäätös perustuivat valittajan korvausasiassaan esittämään näyttöön ja oikeuden itsensä pyytämään lääketieteellisen asiantuntijalausuntoon. Ne osoittivat Korkeimman oikeuden mukaan yksiselitteisesti, että työntekijälle oli aiheutunut työtapaturmavammasta ja siihen annetusta hoidosta hermovaurio, jonka aiheuttamien kroonisten kipujen ja liikkumisen vaikeutumisen myötä hänelle oli kehittynyt syy-yhteydessä keskivaikea depressio-oireisto. Ratkaisun mukaan tapaturmavamman seurauksena kehittyneen kroonista kipua aiheuttaneen hermovaurion ja masennusoireiden välillä on ollut selkeä ajallinen yhteys ja esitetty selvitys on osoittanut myös sen, että A:lla ei ollut todettu ennen työtapaturmaa masennusoireita. Korkein oikeus totesi ratkaisussaan, että työntekijä jo korvauskäsittelyvaiheessa oli esittänyt seikkaperäistä lääketieteellistä selvitystä ja että vakuutusyhtiö oli tyytynyt ainoastaan yleisellä tasolla kiistämään valituksessa tältä osin esitetyn. Vakuutusyhtiö tai alemmat oikeusasteet eli vakuutusoikeus tai tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta eivät olleet perusteluissaan kertoneet, miksi syy-yhteyttä ei ole katsottu olevan työtapaturman ja kroonistuneen kipuoireiston ja masennuksen välillä.

Korkeimman oikeuden tuoretta ratkaisua lukiessa tulee mieleen se, että jotta vakuutusyhtiö kykenisi siviiliprosessin säännöin toimivassa Korkeimmassa oikeudessa tarpeen mukaan vastaamaan valittajan esittämiin vaatimuksiin ja esittämään vastanäyttöä valittajan lääketieteellisiin selvityksiin tai oikeuden itsensä hankkimaan asiantuntijalausuntoon, vakuutusyhtiön tulisi jo korvauskäsittelyn alusta alkaen selvittää työntekijän terveydentilaa, elämäntilannetta ja muita yksityiselämän asioita nykyistä huomattavasti laajemmin. Vahingonkorvausoikeuteen tällainen menettely voi kuulua, koska vahingonkorvausjutut käsitellään siviiliprosessina käräjäoikeuksissa, hovioikeuksissa ja ylimpänä asteena Korkeimmassa oikeudessa. Työtapaturmajutussa selvityksen hankkiminen vasta Korkeimman oikeuden valitusvaiheessa ei ole todennäköisesti riittävää eikä Korkeimmalla oikeudella ole velvollisuutta ottaa vastaan uutta selvitystä. Työtapaturman korvauskäsittelyssä ei ole nykyisellään tarvetta tällaisen vastanäytön kokoamiseen ottaen huomioon TyTAL 16 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa todettu. Laajamittaiseen työntekijän yksityiselämää koskevan tiedon keräämiseen ei ole myöskään ”varauduttu” tiedonsaantia koskevissa säännöksissä.

Ikävä skenaario olisi se, että työtapaturman korvausasian ja lääketieteellisen syy-yhteyden arvioinnin käsittely päätyisi prosessiin, jossa vakuutusyhtiön täytyy puolustautuakseen esitetyltä korvausvaatimukselta hankkia näyttöä työntekijän fyysisestä ja psyykkisestä terveydentilasta koko elämän ajalta, kattavasti tietoa työntekijän työ- ja yksityiselämästä, elämäntavoista ja -tapahtumista, taloudellisista asioista ja muista mahdollisista tekijöistä, jotka voisivat olla selittämässä sitä hänen terveydentilaansa, joka esitetään työtapaturman aiheuttamaksi. Jotta tähän ei ole jouduttu, on luotu yli 130 vuotta sitten erillislakiin perustuva ja sosiaalivakuutukseen kuuluva työtapaturma- ja ammattitautivakuutus. Siitä korvataan laissa määritellyt vahinkotapahtumat, ei näyttöön perustuen mitä tahansa, mikä on tapahtunut korvattavan vahinkotapahtuman jälkeen.

Lyhyesti kirjoittajasta